1、2015年7月护理查房 肺癌伴脑转移,一、肺解剖生理概要,左肺上叶下叶右肺上叶中叶下叶,二、 概述 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。,三、 病因与发病机制肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关（1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等（3）空气污染 （4）电离辐射（5）饮食与营
2、养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结核 、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,解剖学部位分类： 中央型 周围型2. 组织病理学分裂：非小细胞癌（NSCLC） 小细胞癌（SCLC） 是肺癌中恶性程度最高的一种,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等,四、病理分类,五、临床表现(一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音 2.咯血 持续性，不易控制 3.喘鸣 4.胸闷、气短 气管受压，胸腔积液，心包积液 5.体重减轻 晚期恶病质 6.发热,六 、实验室及其他检查1
3、.细胞学检查 痰脱落细胞检查2.影像学检查 X线检查 （最重要的方法之一），CT检查易识别肿瘤有无侵犯临近器官，磁共振（MRI）在明确肿瘤与大血管之间的关系优于CT,但发现小病灶（5mm）方面不如CT敏感，单光子发射计算机断层显像（SPECT）诊断骨转移，正电子发射计算机体层显像（PET）肺癌及淋巴结转移的定性诊断3.纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断4.其他 如经胸壁细针穿刺活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等,七 、治疗要点肺癌的治疗室根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。1.手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗2
4、.化学治疗 小细胞癌以化疗为主3.放射治疗4.生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等5.其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,常用护理诊断/问题,1.恐惧 与肺癌的确诊、不了解诊疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡的威胁有关2、疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关3、营养失调 低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，压迫食管导致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。4、皮肤完整性受损 与接受放疗致皮肤损伤或长期卧床致循环障碍有关5、潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎,精神障碍,精神障碍指的是大脑机能活动发生紊乱，导致
5、认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称。中医认为“清阳出上窍，浊阴出下窍”气血瘀阻致蒙蔽清窍，浊毒之邪上扰清窍，游窜上扰络脉，阻滞气机则清阳不升，清窍气血不能上乘而神识不清，致神机不明。常见的有情感性精神障碍、脑器质性精神障碍等致病因素有多方面：先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会性环境因素等,精神障碍表现：妄想、幻觉、错觉、情感障碍、哭笑无常、自言自语、行为怪异、意志减退，绝大多数病人缺乏自知力，不承认自己有病，不主动寻求医生的帮助。常见的精神病有：精神分裂症、躁狂抑郁性精神障碍、更年期精神障碍、偏执性精神障碍及各种器质性病变伴发的精神障碍等。,器质性精神障碍,一、定义：
6、 （如脑炎、脑寄生虫病、脑损伤、脑血管病、脑肿瘤、脑变性等），以及脑外各种躯体疾病（如全身性感染，中毒，心、肺、肝、肾功能不全，内分泌障碍，营养、代谢障碍，结缔组织病等）引起脑功能失调而出现的精神障碍。脑结构损害所致的精神障碍又称为脑器质性精神障碍，习惯上包括癫痫性精神障碍，而不包括精神发育迟滞。脑外躯体疾病导致的精神障碍又称为症状性精神障碍。,二、临床表现1、急性器质性精神综合征 其基本特征为迅速发生的意识障碍，多由感染、中毒、代谢紊乱等急性脑功能失调引起。由于意识障碍程度和伴随症状的不同，又可区分为下列几种表现形式。,谵妄状态。为这一综合征的典型表现。主要特征为：起病急骤，意识模糊，常有定
7、向障碍；意识清晰程度一天之内常有波动，白天可出现意识比较清晰的短暂间歇，入夜意识障碍往往加重；常伴有丰富、生动的错觉和幻觉体验，以幻视多见，具恐怖性；情绪紧张、激动、焦虑、恐惧或不稳定；注意涣散，联想困难，理解力下降；可有片断的妄想和明显的精神运动性兴奋。这一状态一般仅持续几小时或数天，恢复后对病中经历多不能记忆。有的病例精神运动性兴奋不显，而表现安静、思睡、喃喃自语，称衰弱性谵妄。,亚急性谵妄。为谵妄状态的不典型表现，较谵妄更为常见。患者意识障碍较轻，定向障碍可不明显；其突出表现为迷惘，构思困难，思维不连贯，言语重复而缺乏内容，动作缺乏目的和意义，可有幻觉和妄想，病程可达数周或数月之久。朦胧
8、状态。主要特征为意识范围狭窄，患者可进行一系列目的性活动，但外界很难与之接触，似沉湎于梦境体验之中；有时突然情绪暴发，以致伤人毁物。病程一般仅数小时或12天；清醒后对病中经历大部或完全遗忘。典型的器质性朦胧状态见于癫痫。,混浊状态。主要特征为意识清晰程度显著降低，感知阈值升高，精神活动全面减弱；患者情感迟钝，言语减少、行动缓慢，联想困难，常有定向障碍；吐词含糊，或有持续言语。如果进一步发展，可进入昏睡或昏迷状态。急性器质性精神综合征可见于颅内或全身感染，中毒，颅脑损伤，颅内占位病变，颅内压增高，癫痫，心、肺、肝、肾功能不全，维生素B族等营养缺乏，电解质紊乱，内分泌障碍，酒或药物突然停用等。,2
9、、慢性器质性精神综合征：基本特征为逐渐发展的智能全面减退、记忆缺失、情感障碍和人格改变。多源于颅内弥散性病变，也可由慢性躯体疾病长期影响脑功能所致。,病史汇报,病史介绍,内容,床号：21床 姓名：甘家训 性别：男 年龄：79岁 住院号：15070954 西医诊断：左肺癌伴淋巴结、脑转移 原发性高血压、脑梗塞 右肝囊肿 中医诊断：肺癌（肺脾气虚）本病多因正气亏虚、饮食不节、情志不遂、感受外邪致脏腑功能失调、气血失和，气滞、瘀血、痰浊、热毒之邪互结，日久终至此病。刻下症见：干咳，体倦，面色少华，舌质淡苔白腻脉细弱，证属“肺脾气虚”,患者缘于2015.06.26因“发现反应下降一周余” 以“肺癌伴脑
10、转移”收住入六安市人民医院肿瘤内科，予以脱水降颅压及中成药抗肿瘤治疗，未见明显好转为求脑部放疗入院，来时神情 ，扶入病房，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm, 面色少华，记忆力，计算力下降，反应迟钝，查体合作，对答切题。治疗给予放疗，辅以降颅压、抗肿瘤、改善微循环等对症处理。患者坠床/跌倒评分40分；自理能力评分50分；皮肤压疮评分18分。 入院西医诊断：肺癌伴脑转移中医诊断：肺癌（肺脾气虚）,二、既往史：否认糖尿病、冠心病等病史，原发性高血压、脑梗塞4年余，现不规则使用硝苯地平片10mgbid、银杏滴丸等药物，未监测血压；否认外伤、手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。三、查体：T：35.6 P
11、：76次分 R：20次分BP：13080mmHg 来时神清 ，扶入病房，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm, 对光反应灵敏，面色少华，记忆力，计算力下降，反应迟钝，查体合作，对答切题。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软，肝脾肋下未及，移动浊音阴性，双下肢不肿，生理反射存在。,四、辅助检查：胸部增强CT：左肺上叶尖后段病变伴左肺门及纵膈间隙多发淋巴结肿大，倾向于肿瘤病变头部增强CT:左侧颞部占位性病变，大脑多发梗死、脑白质脱髓鞘改变,血常规,五、中医辨病辨证依据：本病多因正气亏虚、饮食不节、情志不遂、感受外邪致脏腑功能失调、气血失和，气滞、瘀血、痰浊、热毒之邪互结，日
12、久终至此病。刻下症见：干咳，体倦，面色少华，舌质淡苔白腻脉细弱，证属“肺脾气虚”,六、入院后主要医嘱： 二级护理、清淡饮食、测血压bid、治疗给予放疗，辅以降颅压、抗肿瘤、改善微循环等对症处理,病情进展,7.19 10:00患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,主诉胸闷不适，予氧气吸入，心电监护，生命体征平稳。15:30患者神清，拒绝吸氧，使用心电监护7.2112:00患者嗜睡，双目紧闭，心电监护、吸氧，生命体征平稳，遵医嘱改二级护理为一级护理病重，甘露醇Q8H应用，23:00患者神清7.22 15:00 患者嗜睡，时有胡言乱语，23:00神志转清醒7.23 09:10患者嗜睡，烦躁
13、不安，胡言乱语，医嘱予地西泮10mg肌肉注射后未缓解，医嘱予异丙嗪25mg肌肉注射后渐转为安静，患者经脑病科会诊后，诊断精神障碍待查，遵医嘱予抗癫痫药物应用以及继续脱水降颅压对症支持治疗。,病情进展,7.24 23:30 患者神清，T: 38.5 遵医嘱予吲哚美辛纳肛后体温渐降至正常,病程中患者神志时而嗜睡，时而清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，时有烦躁不安，胡言乱语，表现为日重夜轻，遵医嘱予镇静剂应用，最高体温达38.5，医嘱予吲哚美辛药物降温。注意严密观察病情变化。,护理诊断,护理问题、措施及评价,1P营养失调 低于机体需要量（与癌肿致机体过度消耗，气血亏虚，脾胃功能失调有关）I:1.
14、加强营养，评估病人的进食情况和营养状况；向病人及家属增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食；2.慎起居，防外感，劳逸适度，宜进食软食、易消化、清淡之品，忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物。3.保持口腔清洁、卫生，口腔护理Bid。 中医学认为肺为娇脏，喜润而恶燥，可指导食用百合沙参汤养阴润肺、滋阴补血、泻肺清热、清热解毒消肿。O:营养状况未得到明显改善 2015.7.25,护理问题、措施及评价,2P：气体交换受损（久卧伤气，气滞血瘀，血脉不和，营养失调，肤失濡养有关）I：1、密切观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，咳痰的性质、颜色、量等 2、帮助病人采取舒适体位，室内保持适宜温湿度，嘱其卧床休息，指导
15、患者有效咳嗽、咳痰 3、予以持续低流量吸氧，遵医嘱使用抗炎止咳化痰药物，保持病室安静整洁，避免烟尘刺激O：患者偶有咳嗽、咳痰、胸闷。,护理问题、措施及评价,3P:舒适度改变（与长期卧床正气亏虚，体质虚弱有关）I：1.帮助病人取舒适体位 2.保持床单位整洁、病室安静、温湿度适宜 3.慎起居，防风寒，注意四时变化，随时增减衣物，嘱其注意休息，根据病情合理安排日常活动，以不劳累为度O：患者嗜睡状态，生活不能自理 2015.7.25,护理问题、措施及评价,4P:有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，久卧伤气，气滞血瘀，血脉不和，肤失濡养有关）I:1、协助病人1小时翻身一次，翻身时避免拖拉拽，防止压疮 2
16、、汗出时及时擦干汗液，更换衣被； 3、观察穿刺点部位的皮肤，合理选择静脉，必要时可用温水擦拭浸泡，中药湿敷；O:患者皮肤完好 2015.7.25,内容,5P:意识障碍与肿瘤压迫，脑部缺血缺氧，脉失濡养有关I：1.密切观察患者病情变化，如神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，并做好详细记录。发生病情变化立即通知医生，并积极配合抢救。 2.给予腕带应用.并注明详细信息，包括姓名、床号、诊断、有无过敏药物等；使用床栏防止坠床。 3.评估并监测病人意识障碍程度，以GLS评分标准记录病人对外界刺激的反应。 4.用药护理，使用脱水降颅压的药物时应注意观察尿量变化，定时检测肾功能，使 用甘露醇时静滴速度宜快，
17、甘油果糖速度宜慢。,护理问题、措施及评价,5.加强基础护理，以预防压疮和坠积性肺炎，并保持肢体功能位。告知患者家属，可使用音乐等刺激疗法促进患者苏醒。 6.如出现意识障碍程度加深、血压下降、肢冷、脉微欲绝者，可遵医嘱针刺人中、涌泉等穴.或用艾灸神阙，气海，百会等穴以回阳救逆。 O：患者神志嗜睡状态 2015.7.25,6P:有受伤的危险 与患者意识障碍,时有烦躁不安有关 I: 1、加强巡视，密切观察患者病情变化，特别是神志的变化，耐心劝导和安抚患者，遵医嘱使用镇静剂，观察用药的效果及不良反应 2、要求患者家属24h专人陪护，如有事外出时及时通知医护人员 3、保持病室环境安静整洁凉爽，床单位整洁
18、舒适，做好基础护理，勤更换衣物，保持清洁卫生。 4、 必要时使用约束带，向患者家属解释约束的作用及目的，注意观察约束带的松紧是否符合要求O：患者仍时有烦燥不安 2015.7.25,护理问题、措施及评价,7P:睡眠形态紊乱（与意识障碍上扰心神，气血失调有关）I：1.各项治疗护理尽量集中进行，保持病室环境安静，温湿度适宜。 2.巡视病房做到四轻，做好陪属管理。 3.睡前可用热水洗脚，喝热牛奶。必要时遵医嘱使用促进睡眠药物，使用后注意药物的疗效及副作用。 4.指导患者养成良好的睡眠习惯，就寝前不做剧烈运动，心气虚弱予酸枣仁粉睡前冲服，遵医嘱指导患者服用安神补心类药物，睡前按摩背部夹脊穴O：患者睡眠差
19、,8P：高热 与体质虚弱、疾病感染有关I: 1、保持环境清洁、安静、通风，温湿度适宜，防止交叉感染，同时也有利于患者休息 2、密切观察精神状态、面色、呼吸以及体温的变化，必要时药物降温，观察用药效果，予患者喂服少量温开水，汗出时及时擦干，协助更换衣物。3、饮食上宜进食清淡易消化的流食或半流食，保证足够的水分供给皮肤护理：保持皮肤清洁，使患者感到舒适。O:患者体温在正常范围 2015.7.25 07:00,护理问题、措施及评价,9P：潜在并发症：脑出血、肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎I：1.密切观察患者病情变化，如神志，瞳孔及生命体征的变化，保持呼吸道通畅，并观察用药后的反应及疗效 2.严格执行无菌操作及三查八对制度，注意合理使用和保护静脉，避免静脉炎，输液速度不宜过快，防止药物外渗 3.顺应四时变化，适时增减衣物，防复感外邪 O：患者生命体征平稳2015.7.25,谢 谢,
