1、肾上腺素用于左旋布比卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床研究【摘要】 目的：验证肾上腺素对于左旋布比卡因复合舒芬太尼（LS）用于硬膜外分娩镇痛的镇痛强度、药物用量及并发症发生率的影响. 方法：产科 ASA级，妊娠 3642 wk，要求分娩镇痛的产妇共70例，随机等分为左旋布比卡因复合舒芬太尼及肾上腺(LSE)组和 LS组，等产程进入活跃期，宫口开至 23 cm时，开始进行分娩镇痛. 硬膜外穿刺成功后，LSE 组产妇给予 1.25 g/L左旋布比卡因和 0.75 mg/L舒芬太尼以及 1.25 mg/L（1800 000）肾上腺素混合溶液 10 mL，LS 组则给予 1.25 g/L左旋布比卡因
2、和 0.75 mg/L舒芬太尼混合液 10 mL. 给予首量 20 min后开始产妇自控镇痛. 记录产妇所需镇痛药物的总量和每小时产妇所需要的药物量. 同时统计各产妇给予首量至分娩结束的时间，分娩的方法，以及并发症的发生率. 通过 VAS评分和 Bromage评分评估产妇疼痛和下肢运动阻滞情况. 结果: LSE 组产妇的每小时药物需要量小于LS组，给予首量后 15, 20 min，LSE 组产妇的 VAS评分明显低于 LS组. 两组产妇从给予首量至分娩结束的时间无统计学差异，而 LSE组的第二产程时间长于 LS组. LSE组产妇 Bromage评分1 分者多于 LS组，而其它并发症，如恶心、呕
3、吐、瘙痒、寒战的发生率无统计学差异. 结论：小剂量的肾上腺素用于 LS硬膜外分娩镇痛可以增强其镇痛作用，加快镇痛药物的起效时间，但同时也增加了运动阻滞的程度，有可能导致第二产程延长. 【关键词】 肾上腺素 布比卡因 舒芬太尼 镇痛 产科 0 引言 硬膜外分娩镇痛的方法是目前临床应用最广泛、镇痛效果最确切的分娩镇痛方法，目前临床上常将阿片类药物与局麻药联合用于硬膜外分娩镇痛以增加局麻药的镇痛作用而不增强其肌松效应1. 但长久以来，肾上腺素用于硬膜外分娩镇痛一直存有争议，一方面肾上腺素可以延长局麻药的镇痛时间，减少局麻药和阿片类药物吸收，并有助于判断局麻药是否进入血管；另一方面肾上腺素也有可能降低
4、混合药液的稳定性，影响子宫的血供和收缩，延长产程，并增加运动阻滞、瘙痒和恶心呕吐的发生率2-3. 肾上腺素可以通过引起局部血管的收缩而减少局麻药和阿片类药物的吸收，而左旋布比卡因具有内在的缩血管活性，似乎可以替代肾上腺素在这方面的作用. 但由于目前临床上对于低浓度左旋布比卡因的内在缩血管活性却缺乏研究，因此，我们验证了肾上腺素对于左旋布比卡因复合舒芬太尼(LS)用于硬膜外分娩镇痛的镇痛强度、药物用量及并发症发生率的影响. 1 对象和方法 1.1 对象 选择产科 ASA级，妊娠 3642 wk，知情同意后要求分娩镇痛的产妇共 70例，产程进入活跃期，宫口开至 23 cm时，开始进行分娩镇痛. 排
5、除标准为产前服用镇静催眠药病史；神经精神系统疾病；出凝血检查异常；穿刺局部部位感染；胎儿宫内窒息或宫缩不良. 身高155 cm或身高180 cm. 体质量指数32. 1.2 方法 所有产妇均于麻醉前开放上肢静脉通道，并以 10 mL/min的速度输入乳酸林格氏液. 选择 L 23 进行硬膜外穿刺，并向头端置管 4 cm（为防止药物被稀释，穿刺时实验所用生理盐水总量不超过2 mL） ，经导管回抽无血液和脑脊液后，固定导管，改平卧位. 所有产妇随机等分为左旋布比卡因复合舒芬太尼及肾上腺(LSE)组和 LS组. LSE组患者使用 1.25 g/L左旋布比卡因和 0.75 mg/L舒芬太尼以及 1.2
6、5 mg/L（1800 000）肾上腺素混合溶液行分娩镇痛，而 LS组仅使用 1.25 g/L左旋布比卡因和 0.75 mg/L舒芬太尼混合液. 两组患者均于产妇平卧后通过硬膜外导管给予首量 10 mL，给药时间均控制在 3045 s. 给予首量 20 min后开始产妇自控镇痛，其 bolus量设置为 4 mL，锁定时间为15 min，无背景流量. 如果连续给予两次 bolus量后，疼痛仍无法减轻，则再给予 10 mL 1.25 g/L布比卡因和 0.75 mg/L舒芬太尼以及 1.25 mg/L（1800 000）肾上腺素混合药液以控制疼痛. 如果仍无法减轻产妇疼痛，则认为硬膜外分娩镇痛失败
7、，在试验结果中排除此例产妇. 记录产妇所需镇痛药物的总量（排除因镇痛不全怀疑硬膜外镇痛失败的产妇和行剖宫产术完成分娩的产妇）和每小时产妇所需要的药物量. 对于那些因镇痛不全需要追加镇痛药物产妇，以追加药物的时间或决定行剖宫产的时间为计算每小时药物需要量的结束时间. 同时记录各组需要追加镇痛药物的产妇的例数. 疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS） ，评估产妇行硬膜外镇痛之前和给予首量后 5,10,15和 20 min的 VAS分数，在自控镇痛开始后，每小时评估一次 VAS分数. 统计各产妇给予首量至分娩结束的时间，分娩的方法（自然分娩、器械助产、剖宫产） ，在予首量后 20 min后，和试验开始
8、后每小时以及分娩结束时采用改良 Bromage评分法评估下肢运动阻滞程度(0 分，肌力正常；1 分，不能直腿抬起，但能运动膝关节和足；2 分，不能屈膝仅能运动踝关节， ；3 分,运动完全阻滞，膝、踝关节均不能屈曲). 如果双下肢运动阻滞程序不一，则以阻滞程度较重的一侧为准. 持续监测产妇的生命体征和宫缩情况，如果产妇出现低血压，则将其转为左侧卧位，必要时可静脉给予麻黄素 510 mg. 同时观察分娩过程中瘙痒、恶心、呕吐和寒战的发生率. 统计学处理: 所有计量资料以 xs表示，计数资料以率的形式表示，采用 t检验，P0.05 认为差异有统计学意义. 2 结果 共 70例产妇进入研究，LSE 组
9、和 LS组各有 1名和 2名产妇因怀疑硬膜外镇痛失败而排除. 两组患者的基本资料无统计差异(表 1).表 1 患者一般资料 LSE: 左旋布比卡因复合舒芬太尼及肾上腺; LS: 左旋布比卡因复合舒芬太尼. LS产妇所需的镇痛药物总量比 LSE组多 19，但并不具有统计学意义（表 2）. LSE组产妇的每小时药物需要量小于 LS组（P0.05） ，而 LSE平均每例产妇需要追加镇痛药物的剂量亦小于 LS组（P0.05）.表 2 两组产妇镇痛药物需求情况 aP0.05 vs LSE. LSE: 左旋布比卡因复合舒芬太尼及肾上腺; LS: 左旋布比卡因复合舒芬太尼. 硬膜外分娩镇痛前两组产妇 VAS
10、评分无统计学差异（表 3）. 而在给予首量后 15,20 min，LSE 组产妇的 VAS评分低于 LS组. 而在 60,120 min时，两组产妇的 VAS证分无统计学差异. 两组产妇从给予首量至分娩结束的时间无统计学差异（表 4） ，而LSE组的第二产程时间长于 LS组. 两组之间器械助产率和剖宫产率无统计差异，LSE 组和 LS组分别有 2例和 3例产妇需要行剖宫产手术. LSE组产妇 Bromage评分1 分者多于 LS组（表 5） ，而其它并发症，如恶心、呕吐、瘙痒、寒战的发生率和因血压下降需要使用麻黄素的产妇例数两组之间无统计学差异.表 3 两组产妇 VAS评分的比较aP0.05
11、vs LSE. LSE: 左旋布比卡因复合舒芬太尼及肾上腺 ; LS: 左旋布比卡因复合舒芬太尼.表 4 两组产妇分娩情况的比较表 5 两组产妇分娩镇痛副作用的比较 aP0.05 vs LSE. LSE: 左旋布比卡因复合舒芬太尼及肾上腺; LS: 左旋布比卡因复合舒芬太尼. 3 讨论 肾上腺素用于 LS硬膜外分娩镇痛减少了镇痛药物的每小时用量，并加快了药物的起效时间，但有可能延长产妇第二产程时间. 半个世纪以前， 人们就知道硬膜外应用肾上腺素具有中枢镇痛效应. 而在硬膜外分娩镇痛时应用肾上腺素可以通过减少母体血管的吸收而增强局麻药（复合或不复合阿片类药物）的镇痛作用并延长其镇痛时间， 同时还
12、有助于判断导管是否误入血管4. 研究还发现， 即便是小剂量（例如, 1800 00011 000 000）的肾上腺素对于低浓度的局麻药也有此作用. 在本研究中，LSE 组的药物总量与 LS组相比，其差异并无统计学意义，但每小时药物用量却小于 LS组. 分析其原因，可能是由于计算每小时药物用量时包括了那些需要追加药物或行剖宫产术的产妇，而在计算药物总量时，这些产妇未被计入. 肾上腺素增强局麻药的镇痛作用并延长其作用时间可能有两种原因，首先，肾上腺素可以减少硬脊膜的血流，而硬脊膜的血流是硬膜外药物清除的首要机制5. 肾上腺素通过此机制减少母体对硬膜外药物吸收，从而使得作用于神经根的药物量增加. 其
13、次，研究表明，肾上腺素单独应用于腰部硬膜外，也可以通过某种直接机制起到节段性的镇痛作用. 肾上腺素进入脑脊液作为 2 受体激动剂作用于脊髓背角或能是其原理之一. 同时，左旋布比卡因皮下注射时比布比卡因具有更强的缩血管活性6. 而这一活性有可能减弱肾上腺素对局麻药效应的增强作用，但左旋布比卡因对于其他部位的血管床（如硬膜外腔的血管床）的作用尚缺乏了解. Kopacz等7曾对肾上腺素复合左旋布比卡因用于腰椎手术进行了相关研究，发现复合 1400 000和 120 000肾上腺素在起效时间、麻醉节段和镇痛时间上与单纯使用 0.5左旋布比卡因并无明显差异. 与本试验的结果比较，我们认为是前者所使用的高
14、浓度的左旋布比因掩盖了肾上腺素对于局麻药的增强效应. 硬膜外使用肾上腺素的潜在危险是减少子宫血流， 抑制子宫收缩， 延长产程， 增强运动阻滞， 增强瘙痒、 恶心、 呕吐的发生率. 而在大多数研究8中， 此类效应在肾上腺素浓度大于 1300 000时更容易出现， 因此， 本研究使用了相对小浓度的肾上腺素（1800 000）. 在本研究中，两组产妇之间低血压、恶心、呕吐、瘙痒、寒战的发生率均无明显差异，而 LSE组 Bromage评分1 分的产妇例数大于 LS组. 两组产妇之间，器械助产率及剖宫产率亦十分相近. 值得注意的是，尽管 LSE组和 LS组从给予首量到分娩结束的时间之间无明显差异，但 L
15、SE组的第二产程时间明显长于 LS组，这可能与肾上腺素增强了局麻药的运动阻滞作用有关. 综上所述，小剂量的肾上腺素用于 LS硬膜外分娩镇痛可以增强其镇痛作用，加快镇痛药物的起效时间，但同时也增加了运动阻滞的程度，有可能导致第二产程延长. 【参考文献】 1 Palm S, Gertzen W, Ledowski T, et al. Minimum local analgesic dose of plain ropivacaine vs. ropivacaine combined with sufentanil during epidural analgesia for labour J. Ana
16、esthesia, 2001, 56(6):526-529. 2 Polley LS, Columb MO, Naughton NN, et al. Effect of epidural epinephrine on the minimum local analgesic concentration of epidural bupivacaine in labor J. Anesth Analg, 2002, 96:1123-1128. 3 Neal JM. Effects of epinephrine in local anesthetics on the central and perip
17、heral nervous systems: Neurotoxicity and neural blood flowJ. Reg Anesth Pain Med, 2003, 28:124-134. 4 Drasner K, Bromage PR. Choice of local anesthetics in obstetrics.A/ Hughes SC, Levinson G, Rosen MA. Shnider and Levinsons anesthesia for obstetrics M. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 200
18、2:73-94. 5 Bernards CM, Shen DD, Sterling ES, et al. Epidural, cerebrospinal fluid, and plasma pharmacokinetics of epidural opioids (part 2): Effect of epinephrine J. Anesthesiology, 2003, 99:466-475. 6 McLeod GA, Burke D. Levobupivacaine J. Anaesthesia, 2001, 56:331-341. 7 Kopacz DJ, Helman JD, Nus
19、sbaum CE, et al. A comparison of epidural levobupivacaine 0.5% with or without epinephrine for lumbar spine surgery J. Anesth Analg, 2001, 93:755-760. 8 Miller AC. Effects of anesthesia on uterine activity and labor A/ Hughes SC, Levinson G, Rosen MA. Shnider and Levinsons anesthesia for obstetrics M. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2002:41-59.
