1、导管和导管相关感染的预防,尿路感染的分类,根据真性细菌尿是否伴有尿路感染症状，分为： 症状性尿路感染既有真性细菌尿又有临床症状。 无症状性细菌尿（又称隐匿性细菌尿）是指病人有真性细菌尿而无尿感的临床症状。根据感染发生的部位，尿感又可分为： 下尿路感染和上尿路感染。前者主要指膀胱炎，后者则为肾盂肾炎。,导尿管相关尿路感染诊断,疑似尿路感染： 留置或间断留置导尿管患者，出现以下任一现象，不能用原发病解释、找不到其他原因的，诊断为疑似尿路感染。1.新出现的发热、寒战、精神状态变化、乏力、嗜睡，或者原来就有以上症状但症状出现加重2.腹痛3.肋脊角压痛4.血尿（肉眼血尿或者尿常规红细胞3个 高倍视野）5
2、.已拔除尿管患者出现尿痛、尿急或尿频、耻骨上疼痛或压痛6.脊髓损伤患者出现痉挛加剧、自主神经反射异常或感觉不适,导尿管相关尿路感染（CAUTI),留置或间断留置导尿管患者,有尿路感染的症状或体征而未见其他感染来源（即符合上述“疑似尿路感染”6条中的任一条），尿培养菌落计数10*3CFU/ml（导尿管采集尿标本或者拔除导管48小时之内中段尿标本。采集标本要符合无菌操作要求）诊断为导尿管相关尿路感染。,导尿管相关无症状菌尿（CAASB),留置或间断留置导尿管患者，无尿路感染表现，导尿管采集尿标本培养菌落计数10*5CFU/ml，诊断为导尿管相关无症状菌尿。,说明,1.导管尖端培养结果不能用于诊断泌
3、尿系感染；2.尿培养必须用正确方法收集标本，如：清洁中段尿或导尿；3.对于婴儿，尿培养应通过无菌技术导尿或耻骨上穿刺抽取；集尿袋中的标本培养阳性是不可靠的，应该通过无菌导尿或耻骨上穿刺抽取的标本培养来证实。,致病菌,第一位：大肠埃希菌占43.5%（33.33%）第二位：粪肠球菌占8.0%。第三位：屎肠球菌占7.8%第四位：肺炎克雷伯菌占6.9%(12.5%) 美国20062007年nhsn(国家医疗保健网）监测数据：大肠埃希菌占21.4%念珠菌属占14.9%铜绿假单胞菌占10.0%肺炎克雷伯菌占7.7%肠杆菌属占4.1%,发病机制,一、感染源及感染途径：1、内源性多数为肠道正常菌群以无症状菌尿
4、为主。2、外源性(1)10%20%病原菌来自集尿系统和尿袋此种感染多发生在2448小时内。(2)生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染。(3)灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液等(4)医护人员的手。,发病机制,二、机体抵抗力：正常情况下不引起尿感尿路的自卫能力：（1）尿液的冲刷作用可清除大约99%入侵细菌（2）尿液ph低，尿素、溶菌酶和有机酸浓度高，等均不利细菌的生长,（3）尿路粘膜的杀菌能力：分泌IgG/IgA及吞噬细胞的吞噬作用（4）男性前列腺杀菌作用（5）感染后白细胞起清除细菌作用（6）输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液，细菌进入输尿管,三、易感因素：1、尿流不畅/尿路梗阻：最主要易感因素，尿感
5、的发生率较正常者高12倍，由尿路解剖或功能异常引起（结石/前列腺增生/肿瘤/狭窄/畸形/神经源性膀胱等）2、膀胱输尿管返流3、尿路畸形和结构异常：肾发育不良/肾盂、输尿管畸形/多囊肾/肾下垂/移植肾等,导尿管相关尿路感染预防,一、核心预防控制措施1、严格掌握尿道插管及留置导尿指征，尽量避免不必要的留置导尿； （31%没必要插，36%没必要继续插） 2、尽早拔除导尿管，一旦不需要当天拔 3、保持导尿系统的密闭，尽可能减少断开导尿管连接处的次数，始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面,三、额外预防措施1、留置导尿管的替换方法（1）男性患者无尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者。且膀胱残余尿量极少，安
6、全套导尿管可以替代短期和长期导尿管，以减少无认知障碍患者的CA-菌尿症。（2）按清洁程序：间歇导尿可替代长期导尿或短期导尿，以减少CA-菌尿症和CA-UTI的发生。（3）持股上方导尿可作为短期导尿的替换方式，以减少CA-菌尿症和CA-UTI的发生。2、员工教育与培训：公布留置导尿的指征，教育员工，并定期评估对指南的依从性。,四、不推荐的预防控制措施1、常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注预防尿路感染；2、不推荐频繁更换导尿管预防感染，普通尿管2周一次，硅胶管每月一次，或遵医嘱更换。普通集尿袋2次/周，抗反流尿袋1次/周。3、不推荐常规全身应用抗菌药物预防CA-菌尿症和CA-U
7、TI的发生，相反可能导致选择性耐药。4、不推荐集尿袋常规放置抗菌药物预防CA-菌尿症和CA-UTI的发生,导管相关性感染导管相关性血流感染 （ CRI/CR-BSI）的预防,血管内导管主要用途,补液与给药输血或血制品全静脉营养血液透析血流动力学检测肿瘤局部化疗介入性检查和治疗人造物的植入,常用血管内导管或器械的类型,周围静脉导管由于短期放置，发生血流感染机会较小周围动脉导管和非隧道中心静脉导管易引发血流感染，非隧道CVC的感染约占全部导管相关血流感染（CRBI）病例的90%经颅内静脉插入CVC的感染危险性高于经周围血管插入的CVC经手术植入的CVC（如Hickman管、Broviac管、Gro
8、shong管、Quinto管等）和全植入器械（包括人工瓣膜和一些人造血管，起搏器-除颤器系统，心室辅助装置、矫形装置、脑室分流管等）感染率较低。,一、CRI及CR-BSI定义,由动静脉插管引起的感染称为导管相关性感染（CRI），包括局灶性感染和系统性感染（血流感染）。导管相关性血流感染（CR-BSI)由静脉或动脉放置器械或导管直接引起的血流感染。此类感染不能从其他部位找到血培养阳性的来源。局灶性感染：如蜂窝组织炎，脓肿形成，化脓性血栓炎等，可伴有或不伴血流感染。血流感染（CR-BSI)：主要为菌血症和心内膜炎等。,在过去20年中，医院血液感染的病原体分布已有明显改变，据NNIS报道自80年代中
9、期，G+菌引起的医院菌血症感染比例迅速增长，近年来，血液感染增多主要也是因为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌引起感染增多。,1、凝固酶阴性葡萄球菌（CONS),尤其是表皮葡萄球菌（SE）最常见，与血管内应用增多和对CONS致病性认识有关。 该细菌可产生粘性物质，有利于细菌生长以及抵抗补体、巨噬细胞和抗生素的攻击。而且，有研究发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌能通过毛细管作用，以及该菌所带负电荷与带正电荷的皮下组织间的静电吸引力，迅速沿导管移动，引起导管相关性菌血症。,2、金黄色葡萄球菌（SA）,是导管相关性血液感染最常见的病原体。约占总医院血液感染的16%,一般认为该菌的血液感染是感染灶播散和心内膜
10、炎的并发症。治疗时间往往需要一个月，非复杂性感染可短期治疗（10-14天）。,3、需氧G-杆菌,包括克雷伯属、肠杆菌属、粘质沙雷氏菌、弗枸橼酸菌、铜绿假单胞菌等。G-感染是压力监测系统和输液感染引起的导管相关性感染的主要病原体。使用通道性插管或器械以及免疫异常的病人中易发生。,4、真菌,真菌感染近几年来比例不断上升，1980年至1990年医院真菌性血液感染的发病率增长至5倍。主要以白色念珠菌为多。真菌的增多是由于输液污染，设备污染和医护人员手部皮肤病原体定植引起 的外源性感染，加之静脉高渗溶液能使正常人血液中杀菌物质含量降低，同时也是霉菌生长良好的培养基。,感染因素及发病机制,医院规模、病房、
11、导管类型、插入部位和持续时间。导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,1、导管感染病原体的来源（多源性）（1）插入部位周围皮肤的细菌（2）导管输液接口污染（长期留置导管）（3）有菌输注（4）其他部位感染的血液播散,植入后一周内：管外细菌移行是主要的CRBSI的发生原因。病原菌主要来源于插管部位皮肤。植入一周后：管内细菌移行和生长是导致CRBSI的主要原因，病原菌主要来源与导管接头。,2、生物膜及静脉血栓形成 血栓形成和血管狭窄与导管类型、置管方法及技术、血流量及留置时间有关。 血栓与感染发生率成正相关，狭窄与置管次数、留置时间成正相关。 导管功能障碍发生率为10%，早期的功能障碍主要与
12、机械因素有关 使用较长时间后出现的功能障碍与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、留置导管静脉血栓形成或狭窄、导管外（纤维蛋白包裹导管外端）及内鞘（纤维蛋白附着导管内壁）形成有关。,（1）当导管插入血管后，大约24-48小时即产生血小板、糖蛋白、胶原蛋白原、胶原及其他蛋白所形成的输送纤维蛋白鞘包绕在导管周围，利于细菌的定植和生长繁殖，并免受宿主防御功能和抗菌药物的作用。加之局部血管痉挛及血栓形成，促进感染的发生。,感染因素及发病机制,（4）血流速度在血栓形成中也起一定作用： 一般来说，a上肢静脉比下肢静脉，b上腔静脉比下腔静脉血流速度快，血流量大，血栓形成机会少，c股静脉血流量较慢，红细胞和血小
13、板易于发生聚集，在脱水、低血压及严重烧伤后血粘稠度增高的基础上，更易形成血栓。,感染因素及发病机制,3、全身抵抗力下降 老年患者及原发病病情严重、营养状况差、全身免疫功能下降和低蛋白血症等可增加感染的发病率。是诱发导管感染的内在因素，尤其在危重病人集中的ICU内，由于各种病人病情危重，病程长、消耗大、免疫防御系统功能下降，直接影响机体感染功能。,常见感染类型及诊断,导管病菌定植局部感染（静脉炎、出口出感染）隧道感染皮下囊感染导管相关性血液感染输液相关的血液感染,常见感染类型及诊断,1.导管病菌定植：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15cfu或定量培养病菌浓度10cfu,常见感染类
14、型及诊断,2、静脉炎：插管出口附近变硬、红肿热通，有压痛。3、出口处感染（局部感染）：插管处2cm内皮肤有红肿 、压痛或脓性分泌物。细菌培养可有细菌，伴或不伴血源感染。,常见感染类型及诊断,4、隧道感染（通道感染）：在出口周围2cm以上范围，沿通道性插管的皮下路径出现红肿，有压痛。伴或不伴血源感染。5、皮鞋囊感染（小室感染）：完全植入装置皮下储器表面皮肤有红肿压痛，可自发破裂引流，皮表坏死，或皮下包容有储器的软组织腔室产生脓性分泌物。,常见感染类型及诊断,6.导管相关性血液感染： 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；
15、 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据,常见感染类型及诊断,7.输液相关的血液感染： 输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病原菌，且无其他感染来源者。,中心静脉导管相关血流感染诊断标准,CR-BSI是指患者留置中心静脉导管期间或拔出导管48小时内发生的原发性，且与存在的其他部位感染无关的血流感染。,1、临床诊断,留置中心静脉插管（包括外周置管的PICC）患者出现以下症状或体征之一并且排除其他病因：发热38低血压（收缩压90mmHg）少尿（20ml/hr）血培养未做或阴性，或血中未检测出病原菌特异抗原其他部位无明显感染灶而医生
16、对患者实施了抗感染治疗。,中心静脉导管CR-BSI病原学诊断,（保留导管情况）导管 外周静脉 条件 结果判断 + + CRBSI可能 + + 导管较外周报阳快120分钟 CRBSI 导管细菌浓度较外周高5倍 + - 可能是定值菌或采集血标本时污染 不能确定 - + 但若为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在 不能确定 缺乏其他感染证据时，则提示可能是 - - 非CRBSI,保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟），各自做好标记。,中心静脉导管CR-BSI病原学诊断,（不保留导管情况）导管尖端 外周静
17、脉1 外周静脉结果判断 + + + CRBSI可能 + + - - + -培养为金葡萄或念珠菌，且缺乏其他感 - - + 染的证据则提示可能为CRBSI + - - 导管定植菌 - - - 非CRBSI,不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。,导管相关血流感染预防SOP,选置管部位手手卫生大铺最大无菌单消彻底皮肤消毒除每日评估，尽早拔除,中心静脉置管指征：,主要用于输注刺激性和发泡性药物七天以上的静脉输液测定中心静脉压及多次采集血样对于危重患者
18、的抢救重大麻醉和癌症患者化疗给药具有重要意义,一、核心预防控制措施,1、手卫生2、最大无菌屏障预防（1）置管操作人：戴帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣。（2）病人:铺从头到脚覆盖患者全身的大无菌巾。,3、皮肤消毒,（1）首选氯已定（2g/L） 乙醇（70%）消毒剂（2）可选消毒剂：碘酒和酒精、1%聚维酮碘、碘伏、安尔碘或洗必泰酒精摩擦消毒23遍，阴干2分钟。过敏及婴幼儿慎用。（3）消毒范围：以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦共2遍；直径15cm，至少应大于辅料面积（1012cm），待其完全自然干燥后方可操作。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺的消毒范围包括颈下、颈、锁骨下区域；股静脉穿刺前需备皮
19、，消毒范围自脐下至大腿上1/3。,4、每日进行评估有无撤管指征，最大限度减少导管使用天数，降低CRBSI的风险。当不能保证遵守无菌技术的情况下（如紧急插管），应在48小时内尽快拔除。 临床如怀疑CRBSI，应先经导管接口和外周静脉分别取血进行血培养，微生物室初步报告高度提示CRBSI时，即拔除导管，留取经皮获取的血样及导管尖端，做血培养，进一步明确诊断。,二、一般预防控制措施1、教育培训：过去二十年的报告表明遵守无菌操作标准时感染的危险度下降，而经验不足人员进行血管内插管和维护则可增加导管细菌定植及CRBSI危险性。专业的静脉输液小组建立，可降低导管感染的发生2、无菌操作：环境要求：中心静脉穿
20、刺尽量选择在手术室进行，如遇紧急情况，需要在急诊室、抢救室、ICU或病房进行时，应提前进行室内环境的清洁和消毒，并限制室内人员的数量及流量。人员要求：操作者应严格遵守各项无菌技术操作原则进行操作，操作前应按标准洗手方法洗手及手消毒，佩戴口罩、帽子。穿无菌隔离衣和无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换。,3、选择最佳置管部位（1）权衡降低感染和增加机械损伤并发症危险。（2）成人应避免选择股静脉（3）成人非隧道中央导管置管，选择锁骨下比颈静脉或股静脉发生感染的风险更低。,（4）成人隧道式中央导管最佳置管部位，目前尚无推荐意见（5）血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉，以防止发生锁骨下
21、静脉狭窄。（6）慢性肾功能衰竭长期透析患者，选择造瘘或导管植入优于中央导管位置。,5、导管腔数使用能满足患者需要的最少导管腔数的导管。,6、导管接头首选分离膜无针接头，发生感染的风险低于机械阀无针接头。,7、穿刺点的辅料（1）使用无菌纱布或无菌透半透明辅料覆盖插管部位。（2）如果患者出汗多或插管部位渗血或渗液时，应选用无菌纱布。（3）如果辅料潮湿、松动或明显弄脏时，应更换。,（4）导管及插管部位不要浸入水中，在做好防护措施后，可进行沐浴。（5）短期中央导管使用的纱布辅料，每2日更换一次。（6）短期中央导管使用的透明辅料，应至少每7天更换一次，除非儿科患者更换辅料增加了导管脱出的风险。,（7）隧
22、道式或植入式中央导管透明辅料的更换不应短于每周1次（除非辅料污染或松动），直至插管部位愈合。（8）对于已愈合的长期隧道式中央导管插管部位覆盖辅料的必要性，尚无推荐意见。,8给药装置的更换：（1）对于没有输血、血液制品或者脂肪乳的患者，不必再96小时内更换持续给药装置，但至少每7日更换一次（2）间断给药装置的更换频率，尚无推荐意见。（3）植入式通道给药穿刺针的更换频率尚无推荐意见。,（4）输血、血液制品或脂肪乳的患者应输入开始后24小时内更换输液管（5）输丙泊酚的患者，根据生产商的建议，应每6小时或12小时更换输液瓶时同时更换输液管（6）植入式通道给药穿刺针的留置时间，尚无推荐意见,三、额外预防控制措施1.抗感染导管2.抗感染辅料3.抗微生物药液封管？4.氯已定擦浴,四、循证医学不推荐的预防措施（1）不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，非怀疑有CR-BSI（2）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏（3）不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI（4）不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI（5）不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管（6）不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管（7）不要常规再中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI,
