1、颅内动脉瘤的护理,永州市中心医院北院神经外科文俊,颅内动脉瘤 是由于局部血管改变产生的脑血管瘤样突起。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。动脉瘤破裂出血常致病人残疾或死亡，幸存者可再次出血。动脉瘤主要见于3060岁的中年人，青年人较少，年龄最小5岁，最大的70岁。发病率为脑血管意外病人的第三位，仅次于脑血栓及高血压脑出血。蛛网膜下腔出血的发病率在世界各地有差异性。发生原因与先天性、动脉硬化、感染、创伤等因素有关。动脉瘤出血死亡率高，初次出血占15，最多出血可达6次，再次出血的4065死亡，而且再次出血最常出现在7日以内。出血的诱因大致为各种运动后、情绪激动、排便用力、分
2、娩等。预后与病人年龄、以往的健康状态、动脉瘤的大小、部位、性质、术前的临床分级状态、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素，预后也与手术者的经验和技术娴熟程度有关。,颅内动脉瘤的护理,一、护理评估二、治疗原则三、护理措施,护理评估 1.询问病人症状出现的时间及原因2.意识、瞳孔、生命体征的评估3.神经功能的评估4.询问病人既往是否患有原发性高、血压、糖尿病、心脏病等慢性病及肝炎、结核等传染性疾病。5.了解病人一般情况6.了解辅助检查结果7.心理社会评估,1.询问病人症状出现的时间及原因,小而未破裂的动脉瘤无症状，但
3、有71的病人发生颅内出血，表现为突起头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激症状等。32的病人出血前有运动、情绪激动、排便、咳嗽、头部创伤、性交或分娩等明显的诱因，在向病人了解疾病发生的原因时，因详细询问病人是否因以上原因造成的症状出现。,2.意识、瞳孔、生命体征的评估,大多数动脉瘤都因为破裂引起急性蛛网膜下腔出血才发现此病，颅内出血或部分巨大动脉瘤本身的占位效应可造成颅内压的增高，严重者可出现脑疝，威胁病人生命安全。通过对意识、瞳孔、生命体征的监测可以对疾病发展以及病人现在的病情变化有所了解。,3.神经功能的评估,动脉瘤病人临床上分为五级。级:无症状,或轻微的头痛及轻度颈强直；级:中度至重度
4、的头痛、颈强直，除有神经麻痹外，无其他神经功能缺失；级：嗜睡、意识模糊，或轻微的局灶性神经功能缺失；级：木僵，中度至重度偏身不全身麻醉痹，可能有早期的去脑强直及自主神经系统功能障碍；级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。此外，少数出血的动脉瘤因影响到临近的神经或脑部结构而产生特殊的综合征，主要的神经损害与动脉瘤的部位有着密切的关系，常见的症状有眼眶、额部的疼痛、复视、双侧瞳孔不等大、垂体功能不全、视力视野障碍、言语困难、动眼神经麻痹等。进行体查评估时应判断病人出现了哪些中枢神经受损的症状，进而能够初步了解到病人病变的部位，便于进行针对性的观察及处理。,4.询问病人既往是否患有原发性高血压、糖尿病、心
5、脏病等慢性病及肝炎、结核等传染性疾病。是否有手术、外伤及住院史，有无药物、食物的过敏史。病人家族成员中有无患有同类疾病的人员。,5.了解病人一般情况,有无特殊嗜好与宗教信仰，饮食、睡眠、排便习惯，评估病人自理能力。,.了解辅助检查结果,（）腰椎穿刺怀疑蛛网膜下腔出血时，常需行腰穿检查。脑脊液呈粉红色或血色，红细胞在每立方毫米几十至几十万不等，甚至高达百万。无红细胞者亦不能完全除外动脉瘤的出血存在。注意腰穿前应首先确定病人是否存在颅内增高及脑疝，以免行腰穿检查造成病情恶化而死亡。（）听诊 1987年Mooij设计一种听觉侦测器，动脉瘤病人可显示出相对窄的波峰。（3）颅骨X平片 对1/3的巨型动脉
6、瘤病人有一定参考价值，可发现动脉瘤钙化。（4）CT扫描 直径在5mm以上的动脉瘤经造影强化后即有可能被CT发现，大的动脉瘤可呈靶环征。（5）MRI扫描 能显示动脉瘤的全部及其周围的关系。磁共振血管造影（MRA）可显示整个脑血管系统。（6）脑血管造影 动脉瘤的最后确定需要进行脑血管造影。造影能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目以及囊内的情况。,7.心理社会评估,病人家庭生活是否和谐，亲戚间是否亲密，家庭成员对病人关爱程度。病人对卫生及疾病知识期望了解的程度，患病后病人的心理反应。是否对支付医疗费用在经济上感到难以承受。,治疗原则,1.非手术治疗 主要目的在于防止再出血，控制动脉痉挛，适于颅内病情
7、不适合手术或全身情况不能耐受开颅，诊断不明需进一步检查、病人拒绝手术或手术失败等情况。包括控制性降血压。降低颅内压。脑脊液引流。2.手术治疗 颅内动脉瘤直接手术的目的在于夹闭动脉瘤杜绝再出血。手术治疗包括以下几种方式：动脉瘤颈夹闭或结扎术。截瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术。动脉瘤包裹术。开颅动脉瘤栓塞法。经血管动脉瘤栓塞术。,常见护理问题,潜在并发症:颅内出血(再出血)。有受伤的危险。自理缺陷。焦虑。知识缺乏（特定的）。,护理措施,术前护理术后护理出院指导,术前护理,1.心理护理2.饮食3.体位4.症状护理,1.心理护理,安慰病人，嘱病人不可过度紧张，保持情绪稳定，以利控制病情。向病人介绍相关的疾病
8、知识，解释出现头痛、呕吐等症状是动脉瘤出血所致。交谈时语言简练、温和、轻松，不要夸大病情，避免造成或加重病人焦虑、恐惧的心理。提供真实、准确的医疗程序信息（包括主观信息、客观信息）。,2.饮食 给予清淡、低盐、富有纤维素饮食，保证营养供给，防止便秘。,为防止动脉瘤破裂，指导并监督病人绝对卧床休息。脑血管造影后嘱病人患肢制动平卧6小时，防止穿刺处出血。由于动脉瘤破裂出血造成肢体偏瘫的病人，尽量避免患侧卧位，患肢摆放功能位，加放床档并及时予以翻身，防止压疮形成。颅内压增高病人，呕吐时侧卧位或平卧位头偏向一侧。,3.体位,4.症状护理,颅内压增高者 巡视病房1530分钟/次，观察病人的精神、情绪状态
9、，询问有无头痛、眼眶疼痛的表现，及时发现动脉瘤破裂的先兆。遵医嘱定时观察与记录意识、瞳孔、生命体征，当病人出现呕吐时，观察呕吐特点、时间，呕吐物的性质、颜色、数量，并记录。注意病人大便的排泄是否顺利，防止因便秘造成病人的出血或再出血。观察临床症状的改变，如试、听运动等功能有无逐渐下降的趋势。观察病人有无癫痫发作。动脉造影术后密切观察足背动脉的搏动、患肢皮肤的温度及血运以及穿刺肢体伤口敷料颜色情况。遵医嘱控制性降血压时，监测用药效果与反应，一般将收缩压降低1020即可，原发性高血压病人则降低收缩压3035，防止血压过低造成脑供血不足而引起脑缺血性损害。正确使用甘露醇以达到脱水降颅压的作用，了解用
10、药的效果，使用药物30分钟后注意观察病人症状有无改善。,术后护理,1.心理护理2.饮食3.体位4.症状护理5.潜在并发症,1.心理护理,向病人讲述手术的过程，以及术后的确切诊断，告诉病人动脉瘤手术治疗后可治愈。向病人讲解手术后的康复及神经功能恢复的知识，鼓励病人坚持进行锻炼，逐步达到生活自理，最终回到工作岗位。,2.饮食,术后当日禁食，次日给予流质或半流饮食连续3日，观察病人无异常反应后，改为普食，饮食以清淡、营养丰富。富有纤维素的食物为主。意识障碍、吞咽困难的病人要保证机体的营养需要，给予鼻饲饮食。,3.体位,麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，防止呕吐物吸入呼吸道。清醒后，血压平稳者，抬高床
11、头1530，以利颅内静脉回流。,4.症状护理 参见术前护理相关内容,5.潜在并发症,（1）继发性出血：观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏1次/2h并及时记录，尤其需要注意血压的变化。观察临床症状的改变，如视、听、运动等功能有逐渐地下降趋势，提示有脑水肿或再出血。避免一切导致出血的诱发因素，防止出血或再出血的发生。遵医嘱正确使用药物控制血压及镇静。限制探视人员，保持病房安静。告诫家属不要刺激病人，以免造成病人情绪波动。鼓励病人多饮水、多食新鲜的蔬菜、水果，保证排便的通畅。尽量将治疗和护理时间集中，保证病人充分的睡眠。（2）脑缺血及脑动脉痉挛 蛛网膜下腔出血、穿刺脑动脉、注射造影剂、手术器械接触动脉
12、等均可诱发脑动脉痉挛，动脉痉挛是动脉瘤破裂出血后发生脑缺血的重要原因。密切观察病情变化，如病人出现头痛、失语、偏瘫等表现，及时报告医生处理。遵医嘱使用钙离子通道阻断剂、升压、扩容稀释、控制性高血压等有效的方法，防治脑血管痉挛和缺血。,出院指导,1.心理指导 鼓励病人坚持进行康复训练，保持乐观的情绪和心态的平静。无功能障碍或功能障碍的病人，尽量从事一些力所能及的工作，不要强化病人的角色。2.坚持服用抗高血压、抗癫痫、抗痉挛等药物，不可擅自停药、改药，以免病情波动。3.教会病人测量血压，便于血压的观察和控制。4.告诫病人饮食要清淡、少盐、富有纤维素，保持大便通畅。5.若再次出血症状，及时就诊。6.没36个月复查1次。,
