1、蛛网膜下腔出血的护理,神经外科,一、概念,蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH） 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性SAH。 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。,二、病因和发病机制,病因SAH最常见的病因为先天性动脉瘤（50%85%）破裂、其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。,二、病因和发病机制,发病机制动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱 血压骤升和饮酒 血管破裂蛛网膜下腔,血液,三、病
2、理,颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死,四、临床表现,1、各个年龄组均可发病，青壮年更常见，女性多于男性；先天性动脉瘤破裂者多见于2040岁的年轻人，50岁以上发病者以动脉硬化多见。2、起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时内发展至最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，少数病人可出现烦躁、谵妄、幻觉等精神症状。3、发病数小时后查体可发现脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征、Brudzinski征）阳性。脑
3、神经中最常见的是一侧动眼神经麻痹，提示可能为该侧后交通动脉的动脉瘤破裂。眼底检查可见玻璃体下片状出血。,四、临床表现,4、并发症再出血 蛛网膜下腔出的血致命性并发症。多见于起病4W内且尤以第2W最多。5、并发症脑血管痉挛（系血凝块对血管的直接刺激）死亡和伤残的重要原因。 早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；,五、实验室及其他检查,头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液（腰椎穿刺脑脊液化验是SAH最具诊断价值和特征性的检查）脑血管造影（最有意义的辅助检查）确定动脉瘤和血管畸形位置。,六、诊断要点,三方面资料1、突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺
4、激征阳性、伴或不伴意识障碍；2、脑脊液呈均匀血性、压力增高；3、CT示珠网膜下腔高密度影像。,七、治疗要点,蛛网膜下腔出血的治疗原则是：制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发，降低病死率。一般治疗绝对卧床46W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂；心电监护；保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡。,七、治疗要点,脱水降颅压20甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。防治脑血管痉挛Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。,七、治疗要点,其他疗法腰穿放出脑脊液10
5、-20ml次，可降低颅内压，减轻头痛。但有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后2472小时进行。,八、常用护理诊断,疼痛 与出血致颅内压增高有关。潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。生活自理缺陷与需绝对卧床有关。知识缺乏缺乏与疾病相关的知识。,九、护理措施,1、活动与休息：蛛网膜下腔出血的病人应绝对卧床休息46周，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适的修养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗活动也应集中进行。如经治疗护理1个月左右，病人症状好转、经头部CT检查证实血液基本吸收，可遵医嘱逐渐抬高床头、
6、床上坐位、下床站立和适当活动。,九、护理措施,2、严密观察病情变化：蛛网膜下腔再出血是病情变化的重要因素，一般在病后23周内发生，发生率及死亡率均较高。如患者经治疗后出现剧烈头痛，意识障碍进行性加重，频繁呕吐，瞳孔不等大应高度怀疑再出血的发生。预防再出血要做到：（1）绝对卧床休息8周以上，饮食，大小便均不能下床；（2）保持大便通畅，排便时不能有力过猛；（3）避免情绪激动以免引起再出血。,九、护理措施,还要注意脑血管痉挛发生：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的并发症，继发于出血后5-14天，这是出血后病人死亡和致残的主要原因。临床上出现脑血管痉挛时，意识水平下降，并伴有局灶性神经体征，因此在病程的前两
7、周要加强巡视，早发现早处理，血管痉挛一周以后，血管壁即出现不可逆的的水肿坏死，此时任何处理都无效，病人入院应早期进行预防。因此严密观察病情变化：除观察体温，脉搏，呼吸，血压外，应特别观察瞳孔，头痛，呕吐和抽搐等情况的变化。,九、护理措施,3、用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过速或过缓、胃肠不适等反应，应适当控制输液速度，密切观察有无不良反应发生。4、保持呼吸道通畅，做好口腔及会阴护理预防感染。,九、护理措施,5、饮食护理：保证营养的供给，可增强机体抵抗力，清醒的患者可进食易消化的高维生素食物，
8、食物不易过冷，过热。喂食速度不宜过快，以免引起呕吐，呛咳或窒息。神志不清，吞咽有困难者应在72h后插胃管鼻饲，每天注入足够的水分和富于营养的流质饮食。,九、护理措施,6、心理护理：护士要细心观察病人的心理反应，及时做好心理疏导工作，耐心安慰病人，向其介绍疾病的特点和病程转归，使他对疾病有正确的的认识，取得合作，同时指导患者学会自我调节，保持情绪稳定，避免情绪激动和突然用力，对于合并肢体瘫患者，帮助其进行功能锻炼。,十、健康教育,1.保持良好的生活习惯，合理饮食；保持大便通畅，养成定时排便的习惯，排便时不要憋气；保证充足的睡眠时间和较高的睡眠质量.2.保持良好心态，避免情绪波动、剧烈活动及重体力劳动.3.如确诊为动脉瘤或脑血管畸形者应指导病人尽早手术，解除潜在威胁，以防复发.4.女性病人1-2年内避免妊娠和分娩.,
