1、无张力疝修补术,网塞疝修补手术注意事项,无张力疝修补术是20世纪80年代以来发展起来的一种新型的加强腹股沟管后壁的方法，即以移植生物合成材料来加强腹股沟管后壁的。该手术设计科学、合理，符合腹股沟正常解剖、生理。与传统手术相比，它不但拓宽了手术适应症的范围，具有创伤小，术后疼痛轻，并发症少，而且复发率低。深受广大临床外科医师喜爱和病人的欢迎，是未来疝外科发展的方向。该手术被称为是20世纪末划时代的手术，并被喻为是20世纪疝修补术的里程碑。,开放式无张力腹股沟疝修补术目前常用的有平片修补术巨大补片加强内脏囊手术疝环充填式无张力疝修补术,四百多年来疝外科的历史总结:1、于腹股沟区的解剖理论，是目前疝
2、外科修补手术的基石。,主要有以下几点：1.腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。2.腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。3.无横纹肌纤维支持，以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。4.腹横筋膜在承受腹内压时是完整精密的。5.耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此，腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。,疝修补手术的原则得到广泛认同,2、疝修补手术的原则得到广泛认同随着对腹股沟解剖的深入认识以及手术治疗经验的积累，一些疝修补手术的原则得到了广泛的认同，修补时尽量保持腹股沟部正常的解剖生理，即尽量缝合同一层次的结构，保持其原有的生理功能:肌肉组织不应与肌腱一
3、起缝合，正常肌肉不会与肌腱或筋膜牢固结合;修补术的缝合不可有张力，良好的组织愈合过程必须有纤维细胞反应和适当的氧和，用粗丝线将两层组织强行缝合在一起，可因缺血缺氧导致愈合不佳。因此，现代疝修补手术的改进要点在于最大限度地不干拢腹股沟区的正常解剖结构及修补的无张力性。,3.疝外科学前辈的辛勤探索及传统手术的不足,腹外疝的手术基础是基于对人体局部解剖及病理状态下相应变化的认识，任何一种手术都必须考虑到这种解剖学上的病理改变。针对性越强，手术效果就越好。,腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一。在16世纪前现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。直到16世纪现代解剖学
4、理论建立后，疝的手术才开始遵循解剖学的基础。通过众多优秀的外科医生数百年的努力，直到19世纪末才真正建立了腹股沟疝的外科治疗。,传统术式存在的不足,1)都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。2)Bassini手术无腹横筋膜修补的要求。3)将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合以达闭合内环及加强腹股沟管后壁的目的，这样破坏了原有的生理解剖结构，由于是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合。4)传统术式强调联合肌腱的缝合，而实际上真正的联合肌腱仅见于3%-5%的病例，绝大多数为腹内斜肌，将肌肉和腱膜有张力的缝合在一起，将致肌肉的切割与撕裂。,5）.Shouldice法强调腹横筋膜修补，手术要求缝
5、合在缝合筋膜层、联合肌腱膜层和腹外斜肌腱膜层，用双层加固技术，即所谓的叠瓦式缝合，其后壁的修补与加固可谓确实可靠。然而次术式只适用于腹横筋膜依旧完整的轻症病人，手术技术的要求也较高，由于术者专业程度及熟练程度不同，使腹横筋膜的叠瓦式缝合的松紧度掌握亦不相同，此外尚有学者认为腹横筋膜为一不同密度的组织层，质地很薄甚至透明，强度差，因此、利用它作为修补材料是不可靠的。,6）.修补术留有的大量线结增加了术后并发症的机会。总之传统术式存在着一个共同缺陷，即修补部位的张力向题，把处于正常位置而又不是相同的组织结构作强行拉拢、缝合、张力很大，除会导致病人局部不适外，更可怕的是造成局部组织缺血，胶原分解增加
6、，导致腱膜韧带的即时或延时撕裂，造成新的缺损，为疝复发创造条件。不复合外科手术原则。,为此，许多外科医生试图避免这些不足，如采用自体筋膜片移植成型作为修补材料的方法对腹股沟疝进行治疗。,4.无张力疝修补术的提出及推广,经多年的实践首先提出了无张力疝修补术的概念1974年他发明用补片制成圆柱形充填物来进行疝环充填式腹股沟疝修补及随后1986年他又用补片缝于腹股沟管后壁替代传统的张力性缝合，腹股沟疝的无张力性修补时代真正到来。1989年Rutkow和Robbins首先开始用网状圆锥材料及补片开展并推广这种革命性疝环充填式无张力疝修补术。1997年我国马颂章教授开始推广无张力疝修补术的理念并推广该手
7、术方法，1999年中华外科学会疝和腹壁外科学组成立后,这一工作有了更大进展。中国外科医生已接受了这个手术的理念和方法。,5、现代无张力疝修补术的理论基础:,1)腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因，以往的疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上、不符合现代解剖学原理，而且效果较差。2)经典疝修补手术除Shouldice术式是真正的疝修补术外，其余大都是非生理性的修补手术。有着缝合张力过高、恢复慢、术后并发症多和高复发率等缺点。,3）.在绝大多数复发疝病人中，当再次接受手术治疗时，医生们较难找到用于再次修补的组织。4）.由于组织的退变，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，抗张力强度减弱，易造
8、成修补失败和复发，尤其是远期复发。,6.现代疝手术的要求:,2001年7月中华外科学会疝和腹壁外科学组制定了腹股沟疝、股症和腹壁切口疝手术治疗(草案)提出了现代疝手术的要求:1)修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少。2)预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。,三、疝环充填式无张力疝修补术的优势,1.手术特奌:1)该手术设计科学、合理，符合正常腹股沟管的解剖、生理，修补是无张力修补。2)手术简单、快速。,长期以来外科医生被传统的观念所影响，认为必须解剖及分清腹股沟内的每一解剖结构，而开放式无张力修补手术仅需最小范围地来处理精索及邻近组织，减少了大量的组织解剖及分离工作。,3
9、）.创伤小，痛感轻，恢复快。 该手术切口小，切开腹外斜肌腱膜仅34，可以不切开外环口，对腹外斜肌腱膜仅行少许游离，这种相对微创的手术操作，使病人的痛苦感大大减轻，恢复快。,4）.安全性高该手术勿需打开疝囊，减少误伤内脏的风险，不需在深部缝合，避免损伤大血管的可能。手术可在局麻下完成，对全身干扰小，人工复合材料有一定的抗感染力，不会增加切口感染率。,2、手术优奌:,由于术中不做广泛剥离，损伤小，治疗上符合人体的生理解剖结构，具有无张力的特点，术后基本不痛或痛感轻微。这样就给术后的恢复等一系列向题带来益处。,1）.早期恢复病人的自主能力通常把病人术后的进食，下床活动时间，恢复身体运动及工作称为自主
10、能力。传统疝修补手术后，一般采用3*3原则，即3天绝对卧床，3周后进行轻度活动，3个月后恢复轻体力劳动。新术式修补术后，可在3小时下床活动，3天后可轻度活动，3周后恢复轻体力劳动及适度有氧活动。,2）.并发症少局部痛感轻微，无长期卧床休息，术后3小时可下床活动，因此术后短期或长期并发症的发生率显著降低，文献报道其术后并发症发生率1%。3）.复发率低传统手术方法术后复发率为10%-15%，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%，复发疝低于2%。,圆锥形充填物填塞疝环，并四周固定，促使内环口消失，锥形物填塞内环使疝囊突入腹腔，此锥形结构在物理学上有一定的对抗腹压，降低腹压在内环口局部的压力作用，当腹压增高时，锥形充填物可是腹腔压力迅速向四周分散，避免局部高压的形成从而降低了腹股沟疝的复发率。,由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织的粘合作用及成纤维细胞的渗透作用，形成一层致密的纤维结缔组织层，它加强了腹横筋膜的强度，不但增强了薄弱区域，而且充需组织长入，并富有弹性。因此疝修补要比组织与组织的修补强度大的多。使腹股沟管后壁更牢固，真正处理了疝复发所需要的解剖学基础，同时减少直疝与斜疝的复发率。,
