1、第九章 严重创伤,本章重点,创伤、严重创伤、多发伤的概念分类核查表列出危及生命的条件多发性创伤的临床特点创伤气道评估时若出现气道不完全或完全堵塞，应采取的措施重点评估中对多发伤的颅脑损伤和四肢损伤的评估包括哪些？多发伤的现场救护措施和原则？,第一节 概述,创伤（trauma）广义：是指人体受外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍。狭义：机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏和（或）功能障碍。严重创伤：是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。,一、创伤的分类,1、按致伤原因分：可分为冷武器伤、火器伤
2、、烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤2、按致伤部位分：颅脑外伤、颌面颈部外伤、胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、下肢伤,一、创伤的分类,3、按损伤类型分：开放性创伤：是指皮肤或黏膜有伤口（擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤）闭合性损伤：是指皮肤或黏膜表面完整（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）4、按受伤组织与器官的多少分类单发伤 多发伤,一、创伤的分类,5、按伤情分：1、轻伤：是指无生命危险，现场无需特殊处理的伤情。2、重伤：是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在12小时内处理。3、危重伤：是指有生命危险，需紧急处理的伤情。,一
3、、创伤的分类,分类核查表列出的危及生命的条件包括：收缩压120次/分和呼吸次数30次/分或12次/分。头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。意识不清。腕部或踝部以上的创伤性断肢。连枷胸。有两处或两处以上长骨骨折。3米以上高空坠落符合以上一项即为危重伤。,创伤评分系统-自学,三、创伤后的病理生理变化,局部反应（创伤炎症反应）表现为：红、肿、热、痛创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。一般情况下3-5日后趋于消退过强而广泛的炎症反应局部组织张力过大血液循环障碍更多的组织坏死严重损伤,三、创伤后的病理生理变化,全身反应（炎症介子及细胞因子网络SIRS）神经内分泌系统变
4、化代谢变化免疫功能抑制，易继发感染易发多器官功能不全(直接损伤内皮细胞)体温变化（创伤后坏死组织吸收热）,四、创伤气道的评估与建立,（一）评估气道1、初期评估：问、视、听、触、测2、辅助检查：颌面部、颈、喉 对初步考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用纤维支气管镜进行损伤定位检查,四、创伤气道的评估与建立,创伤气道建立若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施将患者仰卧平放保护颈椎开放气道清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐,四、创伤气道的评估与建立,1、颌面部损伤的气道处理：气管插管2、喉及气管损伤的气道建立：气管切开或紧急切开探查气道的准备颈部和可疑颈椎损伤：纤维支气管镜直视插管。喉损伤：声门下
5、气道开放技术气管损伤：纤维支气管镜直视插管通过受损气管段的远端。,第二节 多发性创伤,多发性创伤(multiple trauma)是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。,区别以下概念,1、多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的伤。2、复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。弹道伤3、联合伤：创伤造成膈肌破裂,病因与临床特点,致伤原因有其特点：和平时期：车祸、坠落、爆炸。战争时期：以炸弹、枪弹为主1、应激反应重，病情变化快，死亡率高 严重多发伤后都伴随着一系列的复杂全身应
6、激应反应，其反应程度与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。,多发伤的发生率,战争时期：4.870%，受战术和使用的武器的影响平常时期美 国：1000次事故，1678例伤员 65%意 大 利：一次爆炸事故 72%304 医院：严重创伤病人中，严重多发伤 65%同济医院：在全部收治创伤病人中 54%,各种因素与死亡关系,各种因素 多发伤死亡率无脑外伤 42.0%伴脑外伤 77.1%受伤部位 2个 49.3% 3个 60.4% 4个 68.3% 5个 71.4% 不同部位 头 胸 腹 84.4% 头胸腹四肢 87.0% 颅脑外伤合并休克 90.0%,严重创伤死亡的三个高峰期,
7、第一高峰期：分秒之类，死于脑、脑干、高位脊髓、心脏、大动脉损伤。医生无能为力。第二高峰期：数分数小时，为抢救的黄金时间，常死于脑疝，血气胸、内出血，休克等。第三高峰期：数日或数月，常死于感染、 MODS。 取决于医护人员的救治质量和病人的身体状况。,病因与临床特点,2、伤势重休克率发生高休克发生率 50% 胸腹伤者67%301医院报告 66.7% 收缩压80mmHg 80%同济医院201例 58.1%原因：伤势重、范围广、失血量大、失血部位多机理：低血容量性最多见 有时与心源性休克并存（血气胸、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞）,病因与临床特点,3、低氧血症发生率高早期高达90% 尤其脑外伤
8、昏迷、血气胸休克者. 呼吸困难型：缺氧明显 隐 蔽 型：缺氧体征不明显，病人烦燥不安,病因与临床特点,4、容易漏诊（12%左右）未常规全面重点体检未正确运用X线等特殊检查入院后未重新全面体检专科医师只注意到本专科情况另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、 早期胃肠破裂等也是漏诊的常见疾病。,病因与临床特点,5、感染发生率高开放性损伤消化道破裂呼吸道等闭合性损伤致局部感染和肺部感染败血症、脓毒血症,病因与临床特点,6、多器官功能障碍发生率高早期SIRS、MODS常见.ARDS最早,病因与临床特点,7、伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难多个组织、器官、跨专科 专科收治的矛质（综合型大医院） 各专科病情危重、
9、均需手术 手术原则：先控制出血及呼吸困难 再处理脑疝及其它损伤 只有成立创伤急救专业队伍，开展TICU，才提高成活率,病因与临床特点,8、并发症发生率高应激性溃疡凝血功能障碍脂肪栓塞,病情的评估与判断,初级评估（首阶段评估、次阶段评估）初次评估的目的确认是否存在致命性损伤并需要处理明确潜在损伤判断处理伤员的优先次序根据评估实施恰当的救护，以降低死亡率、伤残率，改善预后,病情的评估与判断,首阶段评估A(airway)气道：检查气道同时保护颈椎保护颈椎保持伤者气道通畅B (breathing)呼吸：确保呼吸通畅暴露伤者胸部观察有效的呼吸支持C (circulation)循环：D (disabili
10、ty)能力丧失：AVPU检查手指脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔GCSE (exposure)暴露：安全脱衣裤保暖脱上衣脱长裤脱鞋袜,病情的评估与判断,次阶段评估F (follow up)跟进： 监测生命体征辅助检查允许家属陪同伤员G (give comfort)关怀措施：H (history)病史：伤前情况受伤情况既往疾病了解伤情伤后处理情况I (inspect)检查：全面体格检查，防漏诊。,病情的评估与判断,重点评估颅脑外伤意识状态瞳孔头面部体征肢体运动辅助检查颈部外伤胸部外伤腹部外伤,病情的评估与判断,泌尿系统损伤骨盆骨折脊柱骨折与脊髓损伤四肢损伤评估 局部情况血管损伤周围神经损伤筋膜间隔综
11、合征脂肪栓塞综合征,确立诊断,凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴有休克脊柱骨折伴有神经损伤上肢肩胛骨、长骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤,持续评估,持续评估：是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估。,救治与护理,（一）救治原则和程序优先解除危及生命的情况，目的是挽救生命。基本程序初级评估中首阶段评估ABCDEVIPCO 再次进行次阶段评估FGHI 安全转运救护方案医院 ABCDEFGHI重点评估决定急诊科救护和后续性治疗方案,救治与护理,V（ventilation）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧
12、清除口腔异物（血、痰、假牙等）颌面、颈、喉压迫尽快气管切开或插管（血气胸、气管断裂）I （infusion）迅速建立2-3条静脉通路，快速输液、输血扩充血容量P （pulsation）监测心电、血压C （control bleeding）紧急控制出血（内、外）O （operation）急诊手术治疗,救治与护理,（二）护理措施1、现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓。尽快脱离危险环境现场心肺复苏解除呼吸道梗阻处理活动性出血处理创伤性气胸,救治与护理,保存好离断肢体处理伤口不要随意去除伤口内的血凝块或异物严禁回纳骨折临时固定脑组织脱出保护、不可加压包扎抗休克现场观察,救治与护理,2、转运和途中救护3、急诊科救呼吸支持 循环支持控制出血 镇静止痛和心理治疗防治感染密切观察伤情支持治疗配合医生对各脏器损伤的治疗,第三节创伤心理反应和干预,自学,
