1、脑外伤的康复治疗,南京医科大学附属江宁医院康复医学中心 冯慧,学习目标,是由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。,颅脑损伤（TBI）,颅脑损伤的临床诊治,分类诊断,闭合性or开放性？,硬脑膜,格拉斯哥昏迷量表（GCS）及昏迷时间,脑损伤根据致伤因素又可分为原发性损伤： 暴力作用于脑组织的瞬间就已造成的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤继发性损伤： 随之产生的一系列病理生理改变 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,慢性型,急性型,亚急性型,：3日,：3周,颅内血肿分类：,部位：,时间：,：3日，3周,接触
2、力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急通内凹和弹回，而导致局部脑损伤,接触力,？,阻力,作用力,惯性力 受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内因惯性急速移位，与颅壁相撞、与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯、而导致多处或弥散性脑损伤。,脑血管病临床表现与脑外伤可能有哪些不同？,临床表现,脑震荡 受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时 清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘 伤后记忆丧失的时间长短是 判断损伤程度的最好标准 神经系统检查无阳性体征 CT检查颅内无异常发现,弥漫性轴索损伤 脑白质广泛性轴索损伤 临床表现为持续的昏迷 MRI：脑白质、胼胝体、 脑干、内囊区、第三脑 室周围多
3、个点状小出血点,脑挫裂伤 好发于额叶和颞叶，合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血 临床表现：意识障碍、局灶 症状和体征、颅内压增高、脑疝 CT检查：低密度区内有散在的 点、片状高密度出血灶。,原发性脑干损伤 症状和体征在损伤当时即出现，不伴有颅内压增高的表现，常与弥漫性脑损伤并存 伤后程度较深的昏迷有脑干损伤的症状和体征 病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化,颅内血肿 硬膜外血肿： 位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间 视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变 CT检查：在颅骨内板与脑表面 之间有梭形密度增高影，可明确部 位、出血量、脑室受压情况及中线移
4、位情况等。,硬膜下血肿： 复合性血肿： 对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极 及其底面 单纯性血肿： 脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。 可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现 CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影,脑内血肿； 浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中 深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤 进行性意识障碍加重及局灶症状 CT检查：脑挫裂伤灶附近或脑深 部白质内见到圆形或不规则高 密度影，血肿周围低密度水肿区,脑室内出血： 多见于脑室邻近的脑内出血破人脑 室，出血量大者可形成血肿。
5、 临床表现： 有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状 堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高 CT检查：脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影,迟发性外伤性颅内血肿： 伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。 临床表现：伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重,临床诊治,早期治疗的重点： 及时处理继发性脑损伤 脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的发现和处理 原发性脑损伤的处理： 对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗 预防并发症 有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压,病情观察 鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段 早期发现脑疝、判断疗效、
6、调整治疗方案 病情观察的重点： 意识情况 瞳孔 神经系体征 生命体征,急诊处理要求 1、轻型颅脑损伤 1）留急诊室观察24小时 2）意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）颅骨X-线检查，必要时行头颅CT检查 4）对症处理 5）向家属交代有迟发性颅内血肿的可能,2、中型颅脑损伤 1）意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院 2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）颅骨X-线检查，必要时行头颅CT检查 4）对症处理。 5）有病情变化时，复查头颅CT，作好随时手术的准备工作,3、重型颅脑损伤 1）住院或重症监护病房 2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）
7、头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4）积极处理高热、躁动、癫痫 5）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅 6）有手术指征者尽早手术 有脑疝时，先予以20甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术,颅内血肿的手术指征： 意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在270mmH2O以上，并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 无明显意识障碍或颅内压增高表现， 但CT检查血肿较大(幕上者40ml，幕下者10ml)；或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显者； 在非手术治疗过程中病情恶化者,常用的手术方式： 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引
8、流术,临床康复,康复介入时机？康复内容颅脑外伤康复治疗特点,中、重度颅脑损伤，认知功能障碍特别突出认知功能损害包括： 注意力及觉醒 记忆 感觉及知觉 语言及交流 情绪 智力 行为,颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对性的 学会代偿的方法，其次是设法恢复其缺失的功能 颅脑损伤后功能恢复的可能机制： 暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、 神经突触改变及特定能力的学习等。 康复目标： 感觉、运动、生活自理、认知、言语交流和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度。,（一）昏迷和无意识期的康复 康复目标： 尽可能排除影响意识恢复的因素 防治各种并发症（肢体挛缩、压疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、
9、静脉血栓等）,促醒治疗： 1、音乐刺激： 选择患者比较熟悉、喜爱的音乐 2、穴位刺激： 选择头针、体针及特定促醒的穴位 3、语言刺激： 患者家属呼唤、讲话及生活护理过程中的语言 4、感觉刺激： 治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激,（二）行为恢复过程中的康复治疗 1、躁动不安的康复处理 一种神经行为综合征，包括认识混乱，极度情感不稳定，运动活动过度，有身体或言语性攻击。 康复处理： 镇静药物 消除诱因：睡眠障碍、营养不良、癫痫 减少刺激因素，允许患者一定程度的情感宜泄，避免患者自伤或伤害他人。,2、异常行为的康复处理原则（1）一致性的治疗原则来减少破坏性行为，如同一
10、时间、地点、环境及治疗方法等给予适当的解释（2）在治疗中给予适当鼓励，向正常行为看齐（3）让患者清楚其行为造成的影响，并从中吸取教训 （4）建立责任感，控制患者的一些不良行为（5）将兴趣和努力结合，激发患者的兴趣和积极性（6）不要强迫患者留在不舒服环境中，适当改变环境 （7）减少对患者的刺激，用平静的语调和身体语言（8）设法将患者的注意力从挫折的原因中引开,（三）认知功能障碍的康复治疗 认知是认识和理解事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。 1、失认症的训练（1）单侧忽略训练法 1）不断提醒患者集中注意其忽略的一侧 2）站在忽略侧与患者谈话和训练 3）触摸、拍打
11、、挤压、擦刷、冰刺激 4）患者所需物品放在忽略侧，用患手越过中线去拿 5）鼓励患侧上下肢主动参与翻身 6）在忽略侧放色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意,（2）视觉失认 1）颜色失认： 用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同的图案，反复训练。 2）面容失认： 先用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认亲人的照片。 3）方向失认： 让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等。 4）结构失认： 让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。如用彩色积木拼图，先由治疗师向患者演示拼出积木图案，然后要求患者按其顺
12、序拼积木，正确后可加大难度。,（3） Gerstmam综合征 1）左右失认： 反复辨认身体的左/右方，接着辨认左/右方的物体。可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活中。 2）手指失认： 给患者手指以触觉刺激，让其说出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。 3）失读： 让患者按自动语序辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文，给予提示，帮助理解意义。 4）失写： 辅助患者书写并告知所写材料的意义，健手书写,2、失用症的训练 先选用分解动作，逐步将分解动作连贯结合 对难度大的动作加强重复性训练 先做粗大动作，再逐步练习精细运动技能（1）结构性失用 如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放等，治疗师先示范，再
13、让患者模仿练习。开始时可给予较多的暗示、提醒，有进步后再逐步减少暗示和提醒，并逐步增加难度。 （2）运动失用 如果训练患者完成刷牙动作，可将刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成。也可将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。,（3）穿衣失用 训练穿衣时，可暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣。 （4）意念性失用 当患者不能按指令要求完成系列动作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时，可通过视觉暗示帮助患者。将连续动作分解，分步训练，在上一个动作将要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识地活动。 （5）意念运动性失用 设法触动
14、其无意识的自发运动。如要让患者刷牙，可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。 启发患者的无意识活动以达到治疗目的。,3、记忆训练 （1）记忆训练课 四部分组成： 小组成员报告家庭作业 讨论所经历的实际记忆问题 介绍一个新的和切实可行的记忆策略 课程结束时介绍与家务有关的作业,1）姓名和面容记忆： 用视觉想像帮助记忆姓名和面容，独特的面容特征用作姓名之间的区别和联系。 2）单词记忆： 将单词融入形象的故事或句子中进行记忆。 3）日常生活活动记忆： 建立恒定的活动常规，让患者不断重复和排练； 可分解练习，从简单到复杂； 视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入配合训练。,（2）辅助记忆法
15、 利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法 1）日记本： 在患者能阅读也能写时应用，也可由他人代写。病人要理出主要成分、关键词，开始时每15分钟为一段作记事。 2）时间表： 将规律的每日活动制成醒目的时间表贴在患者常在的场所 3）地图： 适用于伴有空间、时间定向障碍的患者，用大地图、大罗马字和鲜明的路线表明常去的地点和顺序，以便利用。 4）闹钟、手表、各种电子辅助物： 带在手上的报时电子表，将所需要做的事情进行提醒。 5）记忆提示工具： 包括清单、标签、记号、提示等。,4、注意力训练（1）猜测游戏 取两个杯子和一个弹球，让患者注意看着，将一杯反扣在弹球上， 让患者指出球在哪个杯里。反复数次如
16、正确，改用两个以上的杯子和一个弹球。（2）删除游戏 在白纸上写汉字、拼音、字母或图形等，让患者用笔删去指定的汉字、拼音、 字母或图形。（3）时间感 患者按指令开启秒表并于10秒内自动按下停止； 以后延长至1分钟，当误差小于12秒时改为不让患者看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟； 当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与患者讲话，一边让患者进行上述训练。,（4）数目顺序 让患者按顺序说出或写出0到10之间的数字，或看数字卡片，让其按顺序排好。（5）代币法 在30分钟的治疗中，每两分钟一次记录患者是否注意治疗任务，连记5次作为行为基线。 每当患者能注意治疗时就给予代币，可逐步
17、提高给定位。,5、解决问题能力的训练（1）指出报纸中的消息 报纸首页的信息，如报纸名称、大标题、 日期 指出报纸中的专栏，如体育、商业、分类广告 寻找特殊信息，如球队比赛的比分、电影、天气 寻找由其自行决定的消息，如购物、猜谜（2）排列数字 给患者3张数字卡，让其由小到大按顺序排好，然后每次给一张数字卡，按大小插进已排好的3张之间。（3）问题状况的处理 让患者在纸上写一个简单动作的步骤， 如刷牙、将牙膏挤在牙刷上、清理牙膏和牙刷。,（4）从一般到特殊的推理 从工具、动物、植物、职业、食品、运动等内容中指出一项如食品，尽量多地想出与其有关的细项； 可给出一些限制条件，让患者想出符合这些条件的项目
18、，如运动，哪些运动需要跑步？哪些需要球？（5）分类 一张有30项分属于三类物品(如食品-家具-衣服)名称的单子，让患者分类。可细分为植物、肉类、奶类。（6）作预算 让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目，哪一项花费最高或最低？各项开支每年的总消耗？,三、颅脑损伤的康复护理 （一）康复护理观察 1、精神状，生命体征。 2、对言语障碍的患者，要注意体态语言、手势、眼神的理解。满足其需要。饮食护理及药物的副作用。 3、认知功能障碍 4、运动障碍的程度及应用辅助器具的能力，给予必要的生活护理，防止发生意外。 5、感觉障碍加强皮肤护理，防止压疮、烫伤、冻伤。 6、定期进行全面的功能评
19、定，注意有无癫痫的发作。,（二）一般护理 1、体位排痰护理 促进排痰，改善日常的通气功能，促进肺膨胀，增加肺活量，预防肺部并发症。 体位排痰：定期为患者翻身，通过改变床的倾斜度，利用重力作用使痰液易于流出。 辅助排痰：在翻身时振动、叩击患者的胸部、背部，使肺内分泌物流动、振动，同时鼓励患者有意识地咳痰，使肺部气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。,2、皮肤护理 感觉、运动功能障碍而长期卧床的患者，应每2小时翻身1次； 易发 生压疮的部位垫一软枕或海绵垫等，保持皮肤清洁干燥，床单平整，大小便浸湿后随时更换； 用热水袋保温或冰袋降温时，避免烫伤或冻伤,3、家庭康复指导 （1）早期诊断，早期治疗
20、早期急救、手术及药物治疗为防止并发症、减少后遗症提供了必要的条件。 只要病情稳定，应尽早康复治疗。（2）综合康复，持之以恒 运动疗法、心理康复、生活护理、药物治疗 （3）家庭参与，协作进行 康复训练应贯穿于家庭日常生活中，保证患者在家庭中得到长期、系统、合理的训练。 家属和陪护要掌握基本的训练方法和原则，了解训练的长期性、艰巨性及家庭康复的优点和意义。,4、心理障碍的康复护理 （1）震惊期 患者不能面对现实，不能正视和接受巨大、严重事件的打击，迷惑而不知所措，表现沉默、无感觉、无反应。采用解释、安慰为主的心理治疗，减轻患者恐惧不安的情绪。 （2）否认期 常用的心理防御机制，患者面对自己的伤残抱有侥幸心理，对病情产生部分或完全的曲解，以避免心理上的痛苦。可暂时保护患者，使其有时间慢慢接受现实，减轻忧伤的情绪。 （3）抑郁期 心情压抑、沉默，对生活失去信心、失眠、食欲下降，以至于希望结束生命。应主动接触患者，热情、亲近，并表示理辨，鼓励患者树立信心，消除不良情绪。 （4）反对独立期 过度依赖，不肯自己独立完成力所能及的事情，夸大不适感，创造新症状，抵制康复训练。可通过耐心的交谈鼓励患者树立独立生活的信心，积极配合和参与治疗及训练。 （5）适应期 能正视现实，以积极态度考虑问题。,思考：脑外伤康复治 疗的其它特点？,
