1、静脉血栓栓塞症的诊治从指南到实践-ACCP9 解读,深静脉血栓形成肺栓塞（需要整体理解概念）,静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism, VTE)深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis, DVT)肺血栓栓塞症 (Pulmonary thromboembolism, PTE) VTE=DVT+PTEDVT与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,VTE：深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PTE),血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。,肺栓塞,迁移,栓子,血栓,G
2、irard et al., Chest 1999,VTE值得重视的问题,VTE是临床多发病，国内“高发而少见”DVT脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因PTE导致严重呼吸、循环障碍 严重时，病死率可达25%-30%,致死性PE,DVT,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半,约80% DVT病例无临床表现,VTE 经常得不到及时诊断,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:106
3、6-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT所带来的严重后果,肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）VTE复发,远期并发症,深静脉血栓形成后综合征（PTS）,色素沉着+静脉溃疡,VTE的危害,VTE流行病学,世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1在美国，导致约 300,000 例死亡 2根据一项欧盟6国有关VTE 发生情况的研究显示，每年症状性VTE 发生总数估计超过100 万3,Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179
4、S.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.,事件数(万人),欧盟,VTE：静脉血栓栓塞症,VTE是人类健康的严重威胁,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
5、Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.,VTE：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。,国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当,孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):1
6、37-138.余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.,VTE发病率逐年上升,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及趋势,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE发生率(每100000人）,VTE的发病率与年龄密切相关,男性,女性,年龄(岁),每10万人发病率,White RH. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I-4I-8,VTE的发
7、病率随年龄变化呈指数增长，在年龄80岁的患者中VTE发病率高达500/10万,VTE患者死亡风险增高,欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1,欧洲VTE死亡人数(万),在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%2,1. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764.2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:18681874,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Rudolf Virchow (1821-1902),血栓形成： Virchows 三要素,静脉血栓形成发病机制,DVT常见原因,与 VIRCHOW 三角有关的临床
8、因素,卧床,产后,妊娠期肥胖,手术后,静脉瘀血,高凝状态,感染,创伤、烧伤,癌症,肾病综合症,口服避孕药,妊娠期,手术后阶段,血液成分异常,遗传性凝血蛋白质缺陷,静脉曲张,败血症,下肢手术,烧伤,创伤,血管壁,血栓形成后,糖尿病血液疾病,VTE的预防至关重要！,VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件。,VTE的一级预防,VTE危险因素，如TKR/THR,VTEp：未病而防有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生,预防措施,防止VTE发生,血栓形成,VTE的治疗及二级预防,DVTx：已病而治已
9、发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）,DVT发生,危险因素持续存在,治疗措施并预防复发,VTE一级预防措施,物理预防药物预防,物理预防方法,物理方法包括三种逐级加压弹力袜 (GCS)间歇充气加压装置 (IPC)足底静脉泵 (VFPs),GCS,IPC,VFPs,间歇充气加压装置,梯度压力弹力袜,警惕VTE的早期表现,下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生,诊断DVT的常见辅助检查,DVT不能仅根据临床表现
10、做出明确诊断，还需要辅助检查证实：,D 二聚体：敏感性高，有效的排除工具彩超：敏感性、准确性均较高螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳静脉造影术：准确率高,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,DVT治疗的手段,抗凝：DVT的标准治疗方案手术取栓导管溶栓下腔静脉滤器
11、,2012年美国胸科医师学院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest 2012;133:454-545 2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008; 29: 22
12、762315 2010英国皇家医学会NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June1,2010; 103(6): 210 - 212.,国际上有影响力的指南,美国胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9),2012,Chest美国胸科医师学会官方刊物2012年2月颁布刊登在 Chest2月supplement,指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗,Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e
13、494S,抗凝是DVT的基本治疗,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,抗凝是VTE治疗的基石,1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。,抗凝治疗的目的,早期及时的抗凝治疗 防止肺栓塞的发生防止血栓扩展到大静脉后续持续的抗凝治疗 防止复发 预防慢性并发症,2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点,变化: 从血栓领域专家到“循证医学专家”观点: 较少“确证”内容，故循证级别有所下
14、降更多内容是循证证据，较少临床经验指导,ACCP9 抗栓指南：循证级别,1: 推荐 (强烈): 明确的获益超过风险和负担2: 建议(弱推荐): 获益和风险、负担接近平衡A: 高质量证据B. 中等质量证据C: 较低质量证据,IA级推荐明显减少,1A,200420082012,12318229,Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S.,ACCP9-对手术患者进行Caprini VTE风险评分,Michael K. Gould
15、, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9根据Caprini评分对普外科*、整形外科患者进行VTE风险分层,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9 外科患者VTE预防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时
16、程*：推荐应用血栓预防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,ACCP 9 指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后VTE优选预防药物,2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素,对行HFS术的患者（无论是否联用IPCD）,2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林,对行THA或TKA术的患者（无论是否联用IPCD）,2B级建议：低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素,2C级建议：低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹
17、林,Chest 2012; 141: e278S-e325S,增加出血风险,ACCP 9 指南也明确指出VTE预防未首推其他药物的原因,2. 效能减低,3. 缺乏长期安全性数据,小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD,利伐沙班、VKA,阿哌沙班、达比加群和利伐沙班,Chest 2012; 141: e278S-e325S,非骨科手术VTE 预防,无1A级推荐!,非骨科手术患者危险分层,级别 症状性 VTE (%) Other Patients 极低 0.1-0.5 门诊患者, 当日出院低危 0.4-0.7 脊柱(非肿瘤) 中危 1.0-1.5 妇科(非肿瘤), 心外科, 大多数胸外, 脊柱肿瘤
18、 高危 2.7 减肥, 妇科肿瘤切除术, 颅骨切开术, 脑外伤, 脊髓损伤 重大创伤,普外、胸外、血管外科手术VTE预防,1. 极低风险: 机械预防和尽早期下床活动 (2C) 2. 低风险: IPC (2C) 3. 中度风险: 低出血风险: 低分子肝素, LDUH, 或采用 IPC; 高出血风险, IPC (2C) 4. 高度风险: 低分子肝素 or LDUH (1B), 伍用IPC (2C) 5. 高度风险肿瘤患者: 低分子肝素 or LDUH, 伍用 IPC, 出院后延长4周 (1B),不建议下肢超声筛查(2C)不建议常规预防IVC 滤器 (2C) 心外科手术术后恢复期短: IPC (2C
19、)术后恢复期长: IPC 联合低分子肝素 或者LDUH (2C),普外、胸外、血管外科手术VTE预防,胸外科手术VTE预防,中度风险: 低分子肝素, LDUH, or IPC(2C) 高度风险: 低分子肝素 or LDUH (1B)联合 IPC (2C)高出血风险: IPC, 当出血风险减低加用低 分子肝素 或 LDUH (2C),开颅术和脊柱手术VTE预防,IPC 首选(2C); 极高风险患者, 一旦出血风险减低，加用低分子肝素 或 LDUH (2C)重大创伤, 包括 CNS 外伤 低分子肝素 或LDUH 联合 IPC (2C)不推荐常规应用IVC 或超声筛查,临床治疗方案：确定患者临床分类
20、,1. 低度风险2. 中度风险3. 高度风险 (短期或者长期)4. 目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌,临床方案：根据不同危险分层进行治疗,1.低度风险 IPC，LMWH 、LDUH 或安全的低剂量新型口服抗凝药物2. 中度风险 低分子肝素 or 安全剂量的新型抗凝口服药物3. 高度风险(短期或者长期) 低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用 IPC 如果持续高危，院外继续应用4. 抗凝药物绝对或相对禁忌 应用IPC; 如较高风险应用可回收 IVC 滤器，后期回收; 如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物,ACCP9 -常用抗凝剂推荐,抗凝治疗是DVT治疗的关键采用抗凝剂进行DVT
21、治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成急性DVT患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗对于临床高度怀疑DVT的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治疗,Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-急性DVT非口服药物治疗的选择,对于急性DVT患者，推荐初始应用非口服抗凝治疗（1B）。 LMWH 磺达肝癸钠 静脉注射 UFH或皮下注射 UFH,药物选择的比较,对于急性DVT患者，建议: LMWH优于静脉注射 UFH（2C） LMWH也优于皮下注射 UFH（2B),ACCP9 对于怀疑急性DVT患者非口服药物的选择,1
22、.对于临床高度怀疑急性DVT的患者，在等待诊断检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（2C）；2.对于临床中度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果预计在4小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（2C）； 3.对于临床低度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果能在24小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（2C）。,非口服抗凝药物的应用时间,对于急性DVT，推荐早期开始VKA治疗（与非口服治疗同一天开始）优于推迟开始VKA治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少5天直至INR维持至少24小时在2.0-3.0之间（1B）,53,疾病分期,慢性期,常规抗凝治疗的类型和强
23、度,UFH, LMWH, 磺达肝素,推荐长期治疗而不是起始治疗约1周后停药,ACCP9：疾病分期及相应治疗,过渡期,起始治疗, 非肠道途径抗凝治疗用药,至少3 个月,VKA INR 2.03.0,维持治疗早期/ 二级预防,急性期,Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S,VKA INR 2.03.0,整个治疗过程中 VKA INR 2.03.0，而不是更低(INR2.0)或更高(INR 3.0-5.0),DVT标准抗凝治疗方案,治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定,VKA或其它药物#,长期,肠外抗凝*,初期,（0-7天）,（7天-3个月）,
24、（3个月以上）,延长期,抗凝治疗分期,*肝素，低分子肝素（LMWH），磺达肝素； #包括LMWH，达比加群，利伐沙班,Chest 2012;141;e419S-e494S,VKA：维生素K拮抗剂,急性DVT治疗-为何需要肝素类+VKA联合用药？,肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便；华法林：口服方便，但起效慢；需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。,ACCP9 急性VTE的初始治疗推荐,Kearon C et al. Chest 2012;141:419S494S,i.v. 静脉注射；s.c. 皮下注射,ACCP9指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情
25、况,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐,对于外科手术诱发的DVT患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1B），优于更长时间限期治疗(6或12个月)(1B)，优于延期治疗（1B),不论是否存在出血风险。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐,对于非手术性、暂时性因素诱发DVT的患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1B）； 如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期3个月的抗凝治疗优于延期治疗（2B）,
26、Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因的DVT患者，推荐抗凝治疗3个月优于更短疗程（1B）； 在3个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因 DVT的患者应接受延期治疗的风险效益评估。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐,对于无诱因的下肢近端DVT为首发VTE，且出血风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅3个月的抗凝治疗（2B级）。 对于无诱因的下肢近端DVT为首发VTE，且出血风险为高度的患者，
27、推荐3个月的抗凝治疗，优于不延长抗凝治疗（1B级）。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐,对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在低或中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（2B级）。 对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在高度出血风险的患者，建议抗凝治疗3个月优于延期治疗（1B级）。,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,对于伴有活动性癌症的DVT患者， 如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗优于为期3个
28、月的抗凝治疗（1B），如果出血风险为高度，我们建议延期抗凝治疗（2B）说明：所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都应该定期（如，每年）进行评估。,ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9:急性DVT时导管溶栓,对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（CDT)治疗。 (Grade 2C),备注：有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择CDT优于抗凝治疗。,Kearon C, et al. Chest 2
29、012;141;e419S-e494S,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）,对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：症状持续1年)患者推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率(Grade 2B)成功的CDT治疗后，推荐使用与未行CDT的患者相同强度和疗程的抗凝治疗(Grade 1C)成功的CDT治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤(Grade 2C),急性DVT的导管溶栓(CDT),ACCP9:急性DVT时的静脉取栓术,对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于静脉取栓术。 (Grade 2C),Kearon C, et
30、al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9:急性DVT时的滤器使用,下腔静脉滤器：IVC,不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器 (Grade 1B)有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔静脉滤器 (Grade 1B)在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗(Grade 2B),Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP8 抗栓和溶栓治疗的循证指南2008年6月,急性 DVT时的滤器使用,下腔静脉滤器：IVC,不推荐在抗凝治疗的基础
31、上常规使用下腔静脉滤器 (Grade 1A)有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器 (Grade 1C)在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗(Grade 1C),ACCP9：抗凝管理,对于VKA治疗的患者，推荐INR的治疗范围维持在2.0到3.0之间（目标值2.5），而不是更低（INR10，没有出血征象，建议口服维生素K。 （2C)对于VKA相关大出血的患者，建议应用4因子凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）来快速逆转出血，而不是应用血浆。（2C）缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素K5-10mg，而不是单独应用凝
32、血因子。（2C）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,ACCP9：抗凝的围手术期管理,对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐在术前5天而不是更短开始停用VKA。 (1C)对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐在手术后约12-24小时重新应用VKA，此时止血已充分，不用再推迟重新开始VKA治疗的时间。 (2C)对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在VKA治疗中断期间应用桥接治疗（应用LMWH桥接）。（2C）,Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S,小 结,VTE发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一；国内外指南均明确指出VTE重在预防，并推荐优先使用低分子肝素进行预防；国内外指南均明确指出抗凝治疗是VTE的标准治疗；善用指南，规范化、个体化治疗，使患者达到最佳治疗效果和减少出血风险。,1986年，全球上市,1987年，开始应用于预防普外科手术的血栓栓塞症,1992年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症,1995年，在中国上市,1963年， Jean Choay发明肝素钙,1978年， 取得第一个制造作为抗栓药物的LMWH的专利,速碧林,2013年，在中国超过18年的临床应用,速碧林：在中国安全应用超过18年,谢 谢！,
