1、,从用科学拯救生命到用最新的科学拯救更多的生命,温州市人民医院 急诊科陈新国,高级心脏救命术(ACLS)-,主要内容,1.心肺复苏术发展经历2.2010/2015年CPR准则的重大更新3.高级救命术急救五步骤4.急救小组的重要急救工作5.运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患6.运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患7.运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患,心肺复苏术发展经历,1960年：现代心肺复苏术诞生1960年，萨法医生(Dr.Peter Safar)组合了呼吸道、呼吸及循环等三项技巧，俗称为ABC，创立了现代心肺复苏术(Modern CPR)。源于两个革命性的医学报告1958年 萨法
2、医生 JAMA A.呼吸道阻塞的问题与其解决的方法：压額抬下巴法 B.人工呼吸：改良式口对口优于姿势性引流压背提臂1960年 Kouwenhoven等 JAMA C.体外心脏按摩取代开胸心脏按摩,美国匹兹堡大学国际复苏研究中心主任,心肺复苏术发展经历,2000年：循证复苏学过去的指南是由美国心脏学会所定2000年，高级心脏救命术走进国际化的趋向国际复苏联盟、欧洲、拉丁美洲、大洋洲及亚洲国家的专家参与以系统的循证医学评估、回顾与评析所有的药物或其他的急救措施都应该有足够的证据支持,心肺复苏术发展经历,2005年ACLS急救指南的特色(1)强调：高品质胸外按压的重要性(2)警告：过度换气的害处(3
3、)单次除颤在教育方面的改变简化了急救的资讯，使学员更容易学会与记住阐明了操作的重点，使施救者更有效率，表现更扎实,2010年CPR准则,1.高品质CPR1。压胸速率至少100次/分钟（大约100次/分钟）2。压胸深度至少5公分(不再适用45公分)3。每次按压後确保完全的胸部回弹4。尽量限制压胸的中断5。勿过度换气6。每2分钟换人压胸,未建立进阶性气道时的通气，心律分析与实际电击-可以中断胸部按压。其他的措施：建立进阶性呼吸道，移动病患，建立静脉路径-尽可不要超过10秒。,2010年CPR准则,2.从A-B-C的顺序改为C-A-B心室颤动或无脉搏心室过速的病人中，胸部按压与早期电击是出院存活率的
4、重要因素。在A-B-C的步骤中，胸部按压通常会受到延误。当步骤改为C-A-B后，胸部按压就可较早开始。院前心脏停止病患没接受任何旁人CPR的原因可能有很多，但其中一个阻碍可能是A-B-C的步骤，此顺序的头步是施救者觉得最困难，且最不愿意做的事。以胸部按压开始急救，可能会让更多的旁人愿意做CPR。,很少人愿意做“嘴对嘴呼吸”！,2010年CPR准则,3.环状急救流程除简化了步骤外，还要用环状来强调一个重要的概念，就是要确保一连串急救重点高品质的CPR-心律判读-去颤术，避免不必要的中断。其他的急救措施，如建立气管内管或药物，应在不影响早期电击与CPR的原则下执行。,2010年CPR准则,4. 生
5、存之链美国心脏学会于1990年建立了生存之链四个环节的观念，联合院外与院内的资源，组成了一个理想的紧急心脏救援系统，以达到最佳的生存机会。2010年，增加了第五个环节，强调心脏停止复苏后照护对病患存活的重要性。,2010年CPR准则,CPR加除颤：关键的组合有目击者，且在现场可取得除颤器，施救者应以压胸开始CPR，并尽快使用AED。没有目击者或超过 5 min以上，在准备AED的同时，其他人员开始CPR，经过5个CPR循环期才做分析及电击。院内有监护仪的病患，发生VF至除颤的时间应不超过3分钟，且应在准备除颤器期间进行CPR。,2010年CPR准则,5. 呼气末二氧化碳浓度监测插管病人进行持续
6、的量化波形二氧化碳浓度监测(PETCO2)，其目的有三项：1.确认气管内管位置。2.持续性低於10mmHg，要尝试改善CPR品质。3.自发性循环恢复(ROSC)的侦测，突然性且持续升高（3540 mmHg）。,2010年CPR准则,6. 心脏停止复苏后照顾（ICU）1.避免动脉氧气压力过剩(hyperoxia)。复苏后时期，用最低的FiO2，以维持血氧饱和度94。2.低温疗法(therapeutic hypothermia)。复苏后持续昏迷，及血液流动力正常的患者。3.已诊断STEMI或高度怀疑急性心肌梗塞，考虑进行冠状动脉血管摄影术和介入式重灌流治疗(PCI)。4.将成人病患的血糖控制于11
7、4180mg/dl。,2010年CPR准则,7. 使用药物建议的修订。 Atropine不建议用于PEA/asvstole 。Adenosine（腺苷）可用于临床稳定，单型且宽QRS波，节律规则的频脉。体外节律器(TCP)与药物(Dopamine，Epinephrine)的建议等级是相同（不稳定缓脉）。8. 心律不整的修订。不稳定缓脉的心率是定于50次/分。不稳定多型性宽QRS波，节律不规则的频脉是用除颤术（非同步）。9. ACS的更新。Morphine：小心使用于不稳定心绞痛。Oxvgen：病患如没有呼吸困难或血氧饱和度大於94，可以不给予氧气。,2015年CPR准则的重大更新,生存链一分为
8、二 AHA 成人生存链分为两链：一链为院外急救体系，另一链为院内急救体系。,2015年CPR准则的重大更新,院外急救手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用。,2015年CPR准则的重大更新,院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,2015年CPR准则的重大更新,Assessment 评估/sequence 程序,2015年CPR准则的重大更新,Compression Rate 按压频率,2015年CPR准则的重大更新,Compression Depth 按压深度,2015年CP
9、R准则的重大更新,按压不必太深但必须有效按压深度由原来的至少5cm改为5-6cm.,每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上 。为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%。,2015年CPR准则的重大更新,Advanced Airway 高级气道/ventilation rate 通气频率,2015年CPR准则的重大更新,Targeted temperature Management 目标温度管理,2015年CPR准则的重大更新,Out-of-hospital Cooling 院外降温,2015年CPR准则的重大更
10、新,Vasopressin 血管加压素,2015年CPR准则的重大更新,Epinephrine 肾上腺素,2015年CPR准则的重大更新,妊娠期心搏骤停,2015年CPR准则的重大更新,明确或怀疑由阿片类过量导致心搏骤停的患者患者如果没有确切脉搏，可能已发生心搏骤停，或可能为无法检测到的无力、缓慢的脉搏，应该被作为心搏骤停的患者处理。标准的复苏措施应该优先于纳洛酮的给药，以高质量CPR为中心（按压+通气）。基于患者可能存在呼吸骤停而不存在心搏骤停，经肌肉或鼻腔途径给予纳洛酮是合适的。在等待患者对纳洛酮产生反应或其它干预措施时，响应者不应延迟采取更加高级的医疗服务。 虽然没有证据证明纳洛酮对心搏
11、骤停有效，但提供纳洛酮可能对没有反应的，严重呼吸抑制的和表现为心搏骤停（比如难以被确定是否有脉搏）的患者有帮助。,2015年CPR准则的重大更新,更加强调尽早电除颤,高级救命术急救五步骤,心跳停止情况(1)初度ABCD评估及处置(2)二度ABCD评估及处置濒临心跳停止情况(3)氧气/点滴/监视器/输液(4)体温/血压/心率/呼吸(5)血管容量/阻力/帮浦/速率,初度评估是一个有系统的基本救命术，由受过训练的医疗人员应用在无反应的病患身上，不但可完成早期CPR和早期除颤术的重要任务，并可为病人增加生存率和复原神经功能的机会。BLS探查,二度评估是随著初度评估之后执行更进阶的处置措施，如插管和药物
12、等，并思考鉴别诊断。ACLS探查,第3、4、5 急救步骤通常用在清醒病患的评估，以确定病患的情况是否严重。,CO=SV（前负荷/后负荷/心肌收缩力）HR,高级救命术急救五步骤,初度ABCD评估与处置。重点：病人是否有立即心肺复苏与电击的需求?确定病人无反应、无正常呼吸及脉搏。“叫”求救！启动紧急救护系统，请人取除颤器。“叫”,表1：初度ABCD（开始基本救命术、电击）,高级救命术急救五步骤,高级救命术急救步骤,二度ABCD评估与处置。重点：更进阶的评估及处置。气管内管插管?通气?循环、急救药、诊断！,表2：二度ABCD更进阶的评估与处置,高级救命术急救五步骤,高级救命术急救五步骤,急救小组的重
13、要急救工作,成功的团队必须有：1.掌握急救流程的知识和熟悉复苏术的技能。2.有效的团员沟通和良好的团队合作与默契。3.不仅理解你自己的角色，也要了解其他成员在团队中的作用。,进一步强调团队形式给予CPR,急救小组的重要急救工作,急救组长的任务1.知道你的优先事项，强调最重要是早期CPR和取得除颤器。2.领导组织运作，确保一连串急救重点（1、心律分析，2、电击或不电击，3、高品质的CPR），避免不必要的中断。经过5个循环期的CPR后，再度心律分析，如不建议电击或心律改变为有组织性的心律(所谓的有组织性的心律，一般是指窄QRS波的心律，但值得注意的是VT也可能有脉搏)，检查脉搏分辨是否PEA或无脉
14、搏VT。,急救小组的重要急救工作,急救组长的任务 3.用“互诵环”(Closed Ioop Communication)以保证团队之间传递信息的可靠性，大声说明心律的判断，给予明确的医嘱(适合的电击能量或药物，含剂量与途径)。组长先听到成员回复完成一个任务才分配另一项工作。成员复诵医嘱，组长要回答收到。 4.确保高品质的CPR(包括避免过度换气)，每两分钟换人压胸。 5.分配工作及支持成员能顺利完成他们的工作，肯定他们的专业与努力，如跟他们说”你做很好”或”谢谢你” 。,急救小组的重要急救工作,急救组长的任务 6.能掌握除颤器的使用，能够做出快速，准确的决策和行动，要电击或不电击。 7.两分钟
15、到，下令停止压胸、交换角色、分析心律。 8.参考病史，心电图波形，颈静脉状态，肺音来做鉴别诊断。 9.治疗可矫正的病因，甚至思考停止急救的时机。 10.复苏后，患者如有自主循环，允许低体温。,急救小组的重要急救工作,团队成员1：通常是第一个回应者(first responder)。确定环境安全，启动急救小组 1.检查反应与正常呼吸、脉搏，呼救并启动紧急应变小组，请人取得除颤器。必要时开始胸外按压，直到救援小组到达，指挥权交给组长。 2.提供高品质的CPR，插管前压胸与人工呼吸30：2，病人插管后以每分钟100120下不间断压胸，直到2分钟后再评估心律。 3.协助组长维持“心律分析-电击-高品质
16、CPR”的急救顺序。 4.压胸2分或5个循环后，可替换给予人工呼吸的工作。 5.提供重要和相关的病人医疗资料给组长。,急救小组的重要急救工作,团队成员2：带袋办罩与插管设备1.正确使用袋办罩苏醒器（用3C的姿势握住面罩），每1秒给1口气，潮气量只足够使胸部起伏，大约500600ml，於胸部按压暂停时（30下后）进行2次人工呼吸。成功插管后，不必与压胸轮流交替，对没脉搏的病人每6秒/1次人工呼吸，一旦有自主循环，改为每56秒/1次人工呼吸。 2.插管是由熟练的救援者执行，或有合格指导员的监督下，才可以尝试气管插管。倘若经验不足，应该使用取代性、非侵袭性的方法，来做呼吸道处理。,急救小组的重要急救
17、工作,团队成员2：带袋办罩与插管设备3.确认位置仪器：潮气末二氧化碳(end-tidal CO2)监测器。 理学检查：5点听诊，先听胄。4.CPR时用100氧气，一旦有自主循环，就要调整，以保持血氧饱和度为94，避免动脉氧气压力过剩(hyperoxia)。5.可与压胸的施救者交换工作。,急救小组的重要急救工作,团队成员3：带除颤器，建立静脉或骨内通道，输液，给予药物 1.带除颤器到现场(如果没有其他人正在做)，连结电极或将电击板(paddle)交给组长。 2.建立静脉或骨内通道，并给予大量快速输液。如果组长没下令给药，可跟组长报告已建立通道，建议是否要开始给予药物。 3.准备药物的成员给药前要
18、向队长复诵医嘱，给药后接著用20ml的生理盐水冲洗，且要告知记录者给药时间、药名、剂量、途径。 4.当任务完成后通知组长，如静脉注射肾上腺素1.0毫克完成。,急救小组的重要急救工作,团队成员4：完整的医疗记录初始的心律与之后任何变化。有目睹或无目睹者。电击的能量与次数。心肺复苏术，药物，气管插管或任何其他的急救措施。病人的反应。等等资讯。,VF/无脉性VT,Ventricular Fibrillation (VF)心室纖維性顫動,心室纖維顫動：心臟肌肉不規則地震動、痙攣，心室無法有效如幫浦般打出血液。,HR = 214,Ventricular Tachycardia (VT) 心室頻脈,心室頻
19、脈：心臟非常快速地跳動，無法有效打出足量的血液，通常心室頻脈最終會變成心室顫動。若临床上摸没有脉搏，则为无脉性VT。,运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患,VF小组模拟病例,场所与时间：病房，早上6点情况：住院病人主诉急性胸痛，不久之后丧失意识，你是第1位回应者，你应该如何进行你的任务?,急救5人小组：组长： 命令医嘱，除颤术成员1、2：做CPR，建立呼吸道成员3： 建立静脉输液，给急救药成员4： 记录,运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患,运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患,运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患,运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患,运用无脉搏心跳停止流
20、程急救VF/VT病患,VF/VT急救药物,若静脉路径无法建立时，可经骨髓腔针给药，气管内管给药。心内注射，因为必定要中断压胸，所以不再鼓励使用。经由气管内管可直接给予的药物，将22.5倍的药物，用10m1生理盐水来稀释。1.肾上腺素 适应症：增加心肌及脑部血流灌注，对所有形式心肺停止均具有强而有利效果。 剂量：标准剂量是1mg(未定等级)，之后用20ml生理盐水推注，使药剂快速通 过肢体周边血管而到达中央血液循环。每35分钟可重复给药。 注意事项：不可和碳酸钠之类的硷性溶液，混合在相同的瓶子或袋子中。,运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患,顽固性VF/无脉性VT的急救药物,顽固性VF/VT
21、为已接受二次去颤术及epinephrine后，而仍为持续VF或无脉搏VT。1.Amiodarone 适应症：抗心律不整药物-使用於顽固性VF/VT(第二b级) 剂量： 心脏停止初始剂量为300mg稀释在2030ml的D5W静脉推注；可考虑35分钟后， 再推注150mg；维持剂量为1mg/分，滴注6小时，之后0.5mg/分滴注18小时，24 小时内最高总剂量为2.2g。2.硫酸镁 适应症：严重的镁缺乏会导致顽固性VF，并且会使低血钾时补钾的效果不佳。 急救时使用硫酸镁，只建议用于两种状况，一即为镁缺乏，另一为抗心律 不整药物引起的Torsades de Pointes。(第二b级) 剂量： 镁缺
22、乏时，紧急情况可用12g的硫酸镁，稀释在10ml的D5W，静滴12分钟。 心跳存在，但出现Torsades de Pointes时，初始剂量：12g的硫酸镁，稀释在 50100mI的D5W，静脉滴注560分钟，随后再以每小时0.51.0g连续24小时。 注意事项：滴速不能太快，否则易引起低血压或心跳停止。,运用无脉搏心跳停止流程急救VF/VT病患,顽固性VF/无脉性VT的急救药物,3.碳酸氢钠 适应症： 第一级：高血钾症 第二a级：代谢性酸中毒或药物中毒，为硷化尿液，以利排泄。 第二b级：(1)心跳停止而有呼吸道建立，已经回复心跳。 (2)心跳停止而有呼吸道建立，没回复心跳，但急救过程已久。
23、剂量： 开始以1mEq/kg静脉注射给予。之后每10分钟0.5mEq/kg静脉注射。接著 以动脉血气体分析来评估用量，计算硷基缺少度及碳酸氢钠浓度来决定。 注意事项： 因高二氧化碳引起细胞内血酸症(如心跳停止而无气管插管的急救)(第三级)。 正确CPR及充分给氧才是主要之“缓冲剂” 。 用碳酸氢钠急救心跳停止病人时，可使细胞内酸中毒恶化，不要常规使用此药。 减低同时给予儿茶酚胺类的药效。,PEA心搏停止（Asystole）,PEA心搏停止（Asystole）,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,场所与时间：急诊室，早上6点情况1：60岁女士从CT室送回急诊，护士发现患者己无反应 ，血糖正常。
24、监视器：心率缓慢。,PEA小组模拟病例,急救5人小组：组长： 命令医嘱成员1、2：做CPR，建立呼吸道成员3： 建立静脉输液，给急救药 成员4： 记录,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,个案进展：检验确认高血钾（8.6mmol/L），pH7.1，经过40分钟急救，QRS波变窄，脉搏恢复，血压110/70mmHg，急诊室追加10U RI/25mg GS静滴30分钟。转入ICU实施血液透析。住院一周后出院时，无神经学后遗症。,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,场所与时间：ICU
25、，星期日，早上8点情况2：45岁李先生，胆囊炎手术后。因有并发症肺炎接受呼吸器治疗，昨天重插中央静脉导管。早上护士交完班后，发现病患发绀，喊出999！,PEA小组模拟病例,急救5人小组：组长： 命令医嘱成员1、2：做CPR，建立呼吸道成员3： 建立静脉输液，给急救药 成员4： 记录,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,运用无脉搏心跳停止流程急救PEA病患,个案进展：胸管插入后，病患发绀改善，脉搏与血压都恢复。完成其他检查：胸部X-光，抽血化验。,运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患,Asystole小组模拟病例,场所与时间：急诊室，早上11点情况3：45岁晚期肺癌病患被家人送到急诊检伤护士发现无反应，agonal breathng，立即起动code 999!,急救5人小组：组长： 命令医嘱成员1、2：做CPR，建立呼吸道成员3： 建立静脉输液，给急救药 成员4： 记录,运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患,运用无脉搏心跳停止流程急救心搏停止病患,谢 谢 聆 听,
