1、,Multidisciplinary Team,多学科协作诊疗模式的实施与管理,CONTENT,CONTENT,目前临床工作中存在的问题,对患者的心理、精神、社会等因素关注较少治疗中最佳时机和最佳手段选择的问题专科治疗为主，综合治疗较少医生业务知识和技能狭窄，缺乏综合治疗和团队协作的意识患者对医疗水平和服务质量满意度不高各临床科室或亚专业水平普遍发展较高，仍无法满足医患双方对高效率医疗流程和高质量整体疗效的需要医疗纠纷较多,MDT模式,定义：多学科协作诊疗（Multidisciplinary team， MDT)：临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的讨论，重点讨论患者在疾
2、病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。,医学越分越细，但医学的专科化、亚专科化分工不代表学科的分割，相反，从临床实际看，特别是以患者需求为导向，同时也是根据疾病诊治的需要，专科的综合合并虽然不可能，显然也没有必要，但多学科协作诊疗（MDT）则越来越重要。,CONTENT,Bibliography,1982年,国外MDT情况,MDT在任何国家的实施都是有一定难度的，中国由于牵涉到利益和病人的争夺实施尤为困难。德国，意大利、美国，以德国和意大利的MDT开展的比较好，这是由于院方和医疗政策的原因保证了这一制度的实施。美国MAYO CLINIC就某些病种有MDT，但他
3、们的医生也承认有时坚持的不是特别好，原因主要是大家都很忙因此难以保证每次都参加。,国外MDT案例,德国： 我了解的两个MDT团队，一个是乳腺癌（一周一次MDT），一个是其他肿瘤（一周两次）。都在会议室举行，固定时间包括病理、影像、肿瘤内、肿瘤外、放疗等科室负责相关讨论病种的医生及科室轮转规培医生参加，先是负责医生汇报病理，然后病理图片、影像图片展示及解读，然后各科室医生发表意见，讨论病人的进一步诊治策略。德国的这个MDT主要倡导者是肿瘤内科的主任，因为她很获得院长的支持，所以他们MDT开展的比较好。,国外MDT案例,美国MAYO: 我了解有如下几个MDT团队：乳腺、胃肠、胸部肿瘤（肺、食管、胸
4、腺癌），妇瘤。也都是在每周固定时间，每周一次（不同的MDT不同的时间）有专门的秘书负责安排及给相关人员发邮件通知。如果某周某个病种没有病人秘书会邮件我们通知MDT取消。具体形式也和上面差不多，美国讨论的更为激烈，可能是因为MAYO的医生个个都比较牛，有的时候一些复杂病例是不会得出一致结论的，主治医生会把讨论结果及分歧所在告诉病人，然后和病人商量决定下一步治疗意见。这种情况下病人的意见就往往占了主导地位。,国外MDT案例,意大利： 实际上欧洲的MDT的发源地可以说是意大利，它开展的比较早也比较好，这可能和意大利的医疗政策有关：全民免费医疗！肿瘤病人的管理上是统一管理，换言之任何一新发肿瘤患者由各
5、省份的肿瘤协会决定这个患者前往哪家医院就诊，然后在该院内实行MDT讨论决定后续治疗。也是按病种分不同的团队，每个团队有相关的医生。医院MDT有专门的办公机构和场所的，由专人负责。但意大利MDT的开展也有困难，主要就是医生都很忙，而且时常在度假等，导致难以把人员召集齐，或者不能准时开始。也需要想办法不断改进。,国外MDT案例,但是上述三个地方的MDT有个共同点，就是不涉及病人的“抢夺”，因为医生的工作量和他们的收入没有关系，所以大家分工非常明确，肿瘤内科化疗；肿瘤外科手术；放疗科放疗。而在中国就不一样了，你懂的，外科要抢病人去手术而且外科也要化疗，除肿瘤科外若干科室都在化疗，都在争夺化疗病人等等
6、。,日本： 日本医院定期全院病历讨论制度执行得非常好，很多医院每个月会选10份典型病例，由医院专 家委员会讨论票后选出其中两份，由大科主任轮流主持，组织全院医生进行病历大讨论，各相 关科室做好处分准备，包括此病例诊疗过程中的不足、相关系统疾病的发病机理、诊疗方案及 研究进展、相关文献、可能需要进一步研究的临床问题，所有的医生各抒己见、互相探讨，专 家进行点评。这种方式对医生的培养、特别是年轻医生的培养非常有益，可以让医生的进步很 快。 日本很多医生基本都是晚上八九点才会回家，医院没有明文规定要加班到几点，但很多医生白 天处理临床事务，晚上在医院做实验、写论文。我们每天参加的多学科讨论，无一例外
7、都是下 午六点开始，由主治级的医生主持，全科所有医生参加，对临床病历进行跨学科的讨论，大家 各抒己见，各专科主任总结点评。观察到其中一个细节，在每所医院多学科讨论的过程中，看 不到任何一位医生拿着手机翻看，所有的人都很投入的讨论。这就是日本医生的敬业精神。,国外MDT案例,日本对消化道早癌的诊治水平很高，归纳其原因是日本医院的消化内镜医生和病理科医生很早就认识到，消化内镜医生对病理深刻的认识会让其在做内镜的过程中，能更精准的甚至以肉眼就可以判断病变的恶性倾向，熟知恶性病变好发的部位，这样就更容易发现早癌；同样，病理医生对消化内镜临床的深入了解，会让病理医生更好的掌控对早癌的判断，对预后的跟踪所
8、积累的循证医学数据，能更好的指导临床医生设计内镜下切除和手术手术切除的范围。这样就避免了国内很多可能只是“不太严重的早癌”，却做了最大范围的“根治”。,国外MDT案例,日本 MDT,顺天堂大学创办于1838年，其名字来源于中国易经，“取义天道自然，尊重生命，守护尊严”,静冈癌中心,国内MDT的发展,国内MDT文献,国内发表的MDT文献,MDT基本由各个专科自行推动,CONTENT,消化道早癌MDT,早癌诊疗的亚专科化早癌学组（组长：凌亭生）；术前病例讨论及术后病理回顾（每周二下午5点 凌亭生）EEC（每两周三中午12：30pm 王雷）EPC（每2-4周，周三中午12：30 樊祥山-王雷）设立早
9、癌内镜、病理交流秘书 （杨天、王轶）与日本内镜专家的交流（每年2-3次）,建立固定的内镜-病理讨论会,建立固定的内镜病理讨论会,消化道早癌MDT的整体设计,内镜-病理的规范及衔接制度；早期癌数据库的建立；讨论登记制度；质量控制体系评价制度；建立消化道早癌生物样本库；,规范和改进标本预处理,大头针充分伸展标本，固定于平直的泡沫海绵板、橡胶板等上；更换大头针（细针）充分伸展标注标本方向（在体内的相对位置）10%中性福尔马林溶液固定。 及时固定、固定时间（离体后须保证标本润湿，10-30分钟以内放入10%中性缓冲福尔马林溶液，固定时间6-48小时）适当、适量的固定液（固定液体积应为标本体积的5-6倍
10、）预处理后标本检查,配手绘图标示标本方向，并标记、提示病理医师须重点观察的部位。,口侧,肛侧,30d-33d：30d处为SM期癌,近来DTH早期胃癌检出率的数据,早期癌（高级别上皮内瘤变+T1a+T1b癌）总体内镜检出率0.95%-1.00%；,2014年早癌诊疗邀请的专家,未来提高早期癌诊疗水平的计划,进一步完善内镜与病理的结合；拓展早期癌的诊治到更多相关科室；加强对内镜医生的培训及操作的质控；开展更多的临床科学研究；打造国家级的早癌内镜诊疗培训中心；通过网络向周边地区覆盖EPC；,消化系统疑难病MDT,运行模式,初诊筛选时间、地点和专家：每周一14:00-17:00：鼓楼医院门诊部三楼肿瘤
11、科 杨 觅 副主任医师每周二14:00-17:00：鼓楼医院门诊部二楼普外科 余德才 副主任医师每周三14:00-17:00：鼓楼医院门诊部三楼消化科 曹 俊 副主任医师,运行结果,门诊筛选：10人次周专家或科室推荐：24人次周会诊：4-6人次,诊疗空间,转 归,影响力,迄今累计200余例疑难病例诊疗,消化系统疑难病MDT影响力,行业内院内其他科室或专业积极增设MDT社会影响多家媒体报道（报纸、电台和电视）,远景规划,提倡“基于临床问题的终生学习模式” 运用循证实践软件采集资料 文献报告 每周一次，30分钟实践“转化医学模式” 针对临床问题，提出科学假设，实验，临床验证 总结“疑难病” 书籍出
12、版,39,国内规模最大的急诊中心，“急诊医疗街”的模式,急诊MDT,医学影像学MDT,联合读片会诊制度,神经影像联合读片：与神经内科、神经外科，每周二三联合会诊，2014.4开始，每次8-10例，至今共约会诊800例，负责人张鑫。腹部影像联合读片：肝胆多学科会诊，每周一次，每次10例，2013.3.14-2015.8.18，至今月1240例，负责人何健；普外科会诊，每周一次，每次4-6例，2014.6开始，至今约60例，负责人窦鑫。内分泌影像联合读片：每周四上午，垂体和肾上腺，每次4-6例，至今共约40例，负责人张鑫。骨科影像联合读片：脊柱科每周一次，每次5例，2015.7.20开始，至今约2
13、0例；关节外科会诊，每周一次，每次5例，2015.6 开始，至今约50例，负责人杨献峰和王冬梅耳鼻喉科联合读片：2014.4开始，每周一次，每次约5例，至今约500例，负责人窦鑫。,影像指导下的精准化治疗image-guide therapy,青年卒中血管病因学影像机制,男，31岁，突发失语伴头晕6小时常规血管造影阴性，高分辨血管壁HRMRI发现夹层,Step 4: HRMRI血管壁发现夹层动脉瘤,Step 1: DWI急性脑梗死,Step 3: DSA血管正常,Step 2: MRA血管正常,Step 5: 复查HRMRI血管壁发现夹层动脉瘤减小,葛某，男，15岁。一年余前上呼吸道感染后出现
14、肢体抽搐，反复肢体抽搐一年余，再发伴视物不清一周。确诊；外周血A3243G突变，确诊线粒体脑肌病-乳酸酸中毒-卒中样发作综合征（MELAS）,影像指导下的精准化治疗image-guide therapy,影像指导下的精准化治疗,Wei Y, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013,表面现象,工具：HRMRI,病因,急诊 张均,神经内科徐运,神经外科梁伟邦,影像科朱斌,神经系统疾病MDT,病床:300张神经监护:36张,神经系统疾病MDT,神经影像联合读片会,脑血管病筛查基地,神经内科神经外科影像科,神经内科内分泌科心脏科影像科超声科,江苏省脑血管病诊疗中心,
15、神经内科神经外科神经介入急诊科影像科康复科,神经系统疑难疾病联合门诊,神经内科神经外科影像科,帕金森病联合诊治中心,神经内科神经外科康复科影像科,高龄患者联合门诊,重症医学科MDT,吻合口漏MDT,吻合器的科学规范使用围手术期的营养支持曾经总是简单归结为“手术并发症”吻合口漏MDT,持续的压力将组织中液体压出，组织压缩到理想的钉合厚度,压缩前的组织，液体与固体共存,特殊材质的缝钉将继续维持组织的压缩力度,关于吻合器的使用研究表明，钉合之前保持适当的持续压力，可将组织中液体排压出去，有助于得到更加一致的组织厚度，使组织能被更安全地钉合。,组织压缩前、中、后与器械的关系,良好的止血,Morita,
16、 K., Maeda, N., Kawaoka, T., Hiraki, S., Kudo, A., Fukuda, S., Oka, M. Effects of the time interval between clamping and linear stapling for resection of porcine small intestine Surgical Endoscopy,2008; 22 (3): 750-756.,动物实验测试：等待0s，20s，1min，3 min使用4排缝钉器械。 击发之后，检测出血点情况，等待15s后和等待0s出血点存在明显的差别，在等待20S，1m
17、in and 3min没有明显差别。 该篇论文发表于2008年Surgical Endoscopy,医学越分越细，但医学的专科化、亚专科化分工不代表学科的分割，相反，从临床实际看，特别是以患者需求为导向，同时也是根据疾病诊治的需要，专科的综合合并虽然不可能，显然也没有必要，但多学科协作诊疗（MDT）则越来越重要，ERAS在某种意义讲也是MDT很好的实践。加速康复外科（ERAS，enhanced recovery after surgery），其核心是通过一系列围手术期处理措施尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，它是整个围手术期一系列有效措施的组合而产生的协同结果。ERAS对长期以来我们习以为
18、常的围手术期处理原则提出了革命性的改变，也可以说某些环节的理念是与传统的围手术期医疗护理常规相违背，但这些理念已经得到循证医学的支持。ERAS可以显著缩短住院时间、降低术后并发症发生率及死亡率等。ERAS的整体推进、术后康复麻醉专家共识、围手术期营养支持、术后疼痛管理、镇痛药物治疗方案定期沙龙、收集数据、成立委员会,加速康复外科（ERAS）与MDT,药物选择,用药指导评估,麻醉方式选择,营养支持,术后早期进食,控制性输液,患者宣教,疼痛评估,医嘱执行,镇痛方案制定,临床决策,干预医嘱,早期拔管,加速康复外科（ERAS）,多学科合作模式,测温保温,辐射到市县、集团、社区等的区域性网络医疗服务 对口支援新疆伊宁、陕西韩城、西藏等地医院的跨省区、高端远程会诊项目,MDT远程会诊中心,鼓楼大药房,位元堂,中图便利店,55,东方既白,常青藤,宜芝多,星巴克,MDT 以患者为中心的服务理念,医务管理可以有效推动MDT的发展,Teamwork It is a Beautiful Thing!,非常感谢！,
