1、2018/7/17,膝关节置换术,秦斌,2018/7/17,膝关节解剖和目的,膝关节置换适应症，禁忌症及手术过程,全膝置换术围手术期护理,全膝置换术康复锻炼,膝关节置换护理进展,2018/7/17,膝关节的解剖,膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。,2018/7/17,辅助结构,半月板：由2个纤维软骨板构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。外侧半月板：呈“O”字形，外缘的后部与腘绳肌腱相连。作用：有加深关节窝，缓
2、冲震动和保护膝关节的功能,2018/7/17,辅助结构,（2）翼状襞：在关节腔内，位于髌骨下方的两侧，含有脂肪的邹襞，填充关节腔。作用：增大关节稳固性，有缓冲震动的功能。（3）髌上囊和髌下深囊：位于股四头肌腱与骨面之间。作用：具有减少腱与骨面之间相互摩擦,2018/7/17,辅助结构,加固关节的韧带：、前后交叉韧带：位于关节腔内，分别附着于股骨内，侧髁与胫骨髁间隆起。作用：防止股骨和胫骨前后移位。、腓侧副韧带：位于膝关节外侧稍后方。起于：股骨外侧髁；止于：腓骨小头。作用：从外侧加固和限制膝关节过伸。、胫侧副韧带：位于膝关节的内侧偏后方。起于：股骨内侧髁；止于：胫骨内侧髁。作用：从内侧加固和限制
3、膝关节过伸。、髌韧带：位于膝关节的前方，为股四头肌腱延续部分。起于：髌骨；止于：胫骨粗隆。作用：从前方加固和限制膝关节过度屈。,2018/7/17,目的,1.解除膝关节的疼痛2.改善膝关节功能3.纠正膝关节畸形4.恢复膝关节的稳定,2018/7/17,(二）病史介绍,44床，刘长英，女，76岁，文盲，因左膝关节疼痛伴活动受限4年余，行走时症状加重，休息时稍缓，近期疼痛明显加重，门诊以“左膝关节骨性关节炎”收人，于2012-4-16入院。查体T：36.8 P：84次/分 R：20次/分 BP：150/65mmHg,神志清楚，精神差 。既往史：2000年曾行胆囊切除手术 ，无药物过敏史 ，无乙肝病
4、史。专业检查：左膝关节轻度肿胀，无明显畸形，皮温稍高，左膝关节内、外侧及前方压痛明显。,2018/7/17,相关辅助检查(术前)心电图X线片血常规 白细胞5.68109个/L （4.0-10.0）109个/L 红细胞4.13 1012个/L（ 3.68-5.13 ）1012个/L 血红蛋白 119g/L 110150g/L 血糖（空腹）：4.6mmol/L 3.896.1mmol/L,2018/7/17,手术：于4-23在连硬外麻下行“左人工膝关节表面置换术” 手术顺利，返回病房，术中出血较多，给予红细胞悬液2U，血浆200ml术后：给予心电监护，氧气吸入2L/min，头孢呋辛钠抗感染治疗，口
5、服利伐沙班防止下肢深静脉血栓。,2018/7/17,护理问题及措施,P1：恐惧焦虑与对疾病不了解有关P2：灌注不足与术前，后禁饮食，术中失血，失液较多有关P3：疼痛与疾病和手术组织损伤有关P4：便秘与卧床，食物缺乏粗纤维有关P5：潜在并发症：感染与手术及组织损伤有关P6： 潜在并发症：血栓与卧床下肢制动有关p7: 出血有血压偏高有关,2018/7/17,护理问题和措施,P1：恐惧焦虑与对疾病不了解有关 : 1护士以亲切和蔼的语言安慰鼓励病人，消除 其不安情绪。 2向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识。 3带患者与同病种且手术效果好的病友交流，增强信心。 4加强心理护理，介绍相关术前准备。,
6、2018/7/17,护理问题和措施,P2：灌注不足与术前，后禁饮食，术中失血，失液较多有关:1因全膝关节置换手术创伤大，术中易损伤血管，出血量大， 遵医嘱给予输血、补液治疗，保持水电解质酸碱平衡。,2018/7/17,护理问题和措施,P3：疼痛与疾病和手术组织损伤有关,术前做好疼痛评估，根据患者疼痛程度给予心理或药物治疗，缓解患者的疼痛。术后为患者采取舒适体位，患肢下垫软枕，使患肢抬高1520，利于静脉血液和淋巴液回流，防止静脉血栓和减轻疼痛。,2018/7/17,护理问题和措施,P4：便秘与卧床长，食物缺乏粗纤维有关 I:1术后排便环境改变，卧床、活动量减少，指导患者顺时针腹部按摩，增加粗纤
7、维的摄入多吃水果蔬菜 ，也可饮蜂蜜水 2指导使用开塞露辅助排便，必要时医嘱使用缓泄剂 3鼓励病人养成定时排便的习惯,2018/7/17,护理问题和措施,P5：潜在并发症：感染与手术及组织损伤有关I: 1 因麻醉及手术时间较长，创伤大，易发生伤口感染。术后保持床单位清洁、干燥。病室环境整洁、舒适、通风。 2保持切口敷料清洁、干燥，如有渗出及时更换敷料，并严格无菌操作；保持切口引流管通畅，引流量不多尽早拔除引流管。,2018/7/17,护理问题和措施,P6潜在并发症：血栓与卧床下肢制动有关I: 1严格交接班，密切观察患肢远端的血运，颜色，温度，肿胀程度，感觉及运动情况。 2 手术日开始行患肢股四头
8、肌等长收缩练习和踝泵关节运动，促进下肢血液循环，病情允许的情况下，鼓励病人早期进行功能锻炼，防止深静脉血栓形成和栓塞。,2018/7/17,出血有血压偏高有关,1.病情观察对血压持续增高的病人，应每日测量血压23次，并做好记录，必要时测立、坐、卧位血压，掌握血压变化规律2.用药护理服用降压约应从小剂量开始，逐渐加量。3.低钠饮食,2018/7/17,手术适应症,2018/7/17,手术适应症,A.屈曲挛缩畸形,2018/7/17,手术适应症,B.膝内翻畸形,2018/7/17,手术适应症,C.膝外翻畸形,2018/7/17,手术适应症,D.屈曲挛缩内翻畸形,2018/7/17,手术适应症,E.
9、屈曲挛缩外翻畸形,2018/7/17,手术适应症,类风湿性关节炎（RA）,2018/7/17,手术适应症,强直性脊柱炎（AS）,2018/7/17,手术适应症,创伤性关节炎,2018/7/17,手术适应症,骨肿瘤切除术后,2018/7/17,禁忌症,1。全身和局部的活动性感染2. 神经源性膝关节周围肌肉痉挛3. 没有疼痛和畸形的功能位膝关节融合,2018/7/17,物品准备,开腹敷料，双层中单，手术衣，阑尾包，关节包，下肢骨单，电刀，纱布，缝针，电转，绷带，3M含点贴膜，贴膜，灯柄等。,2018/7/17,巡回护士,术晨将室温调至2224，湿度保持在40%60%。检查各种仪器设备是否处于完好状
10、态。患者入手术室后仔细认真的与患者进行身份、手术部位、手术方式的核对，认真做好患者的心理护理，在继前1d术前访视的基础上，再次与患者进行沟通、交流，消除紧张焦虑与恐惧感，有利于患者的术中配合与术后康复。建立静脉通道，将输液的上肢放于搁手板上，处于功能位，外展角度90，另外一上肢自然放于身体侧，用中单妥善固定好，床尾做一脚蹬。取仰卧位，在患肢的大腿根部绑上止血带，松紧度适宜，并调试好止血带的压力和时间,2018/7/17,巡回护士,术中随时观察生命体征与手术的进展情况，及时提供术中所需物品。术中使用骨水泥时，及时提醒麻醉医生要严密观察患者的血压变化。认真填写手术护理记录单，术毕与手术医生、麻醉医
11、生一同护送患者回病房进行床旁交班。,2018/7/17,器械护士,术前检查仪器、设备性能是否完好，要求医生和器械护士技术精湛，掌握专用器械的使用方法。全膝关节置换手术使用的器械多，为保证手术顺利进行，必须把器械全部消毒备用，采用2个器械台，将器械依次摆好。器械护士提前30min洗手上台，检查各器械的完整性，清点器械、纱布，按照使用先后顺序摆放。将电锯、电钻安装好电池待用。协助医生消毒、铺巾，术野贴手术薄膜、安放好吸引管、接上电刀线,2018/7/17,器械护士,熟悉手术步骤，术中主动及时、准确地与医生配合，密切观察手术进展，及时给医生提供下一步的手术器械，并注意及时将用过的器械表面的油腻及血迹
12、用血垫擦净。术中处理关节囊随时用生理盐水冲洗创面，消除骨屑。假体安装完毕，检查膝关节被动活动度与侧前韧带松紧度满意后，彻底等渗冲洗液高压水枪冲洗关节，放置引流管,2018/7/17,器械护士,清点用物，生理盐水冲洗伤口，缝合伤口各层，放松止血带，覆盖无菌纱块，弹力绷带包扎,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,全髁式假体,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,手术过程,膝关节置换入路-前正中入路 将髌骨向外翻以显露整个膝关节,2018/7/17,手术过程,清除增生滑膜、骨刺充分松解软组织，纠
13、正各种膝关节畸形,2018/7/17,手术过程,股骨截骨,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,2018/7/17,术后,2018/7/17,术后并发症,1.
14、血栓形成与肺栓塞2.手术后的疼痛3.伤口愈合障碍4.术后膝关节活动受限5.假体的周围感染6.术后骨折,2018/7/17,在术中如何做好预防感染,关节置换手术尽量安排在百级层流手术间，减少参观人数，使用全遮盖手术衣，保持手术野及无菌台面的干燥整洁，带双层手套等措施，都可以有效降低感染发生的几率。完善的术前准备，提高手术技术，以缩短手术时间,又可减少止血带的使用时间，术中用生理盐水冲洗伤口（脉冲式冲洗枪最佳）。病房带入的抗生素尽量在上止血带前15min滴完，避免因止血带充气后阻断血流而降低手术肢体的血药浓度，保证足量抗生素透入手术区域，有效的预防感染。,2018/7/17,在术中如何做好预防感染
15、,洗手护士，在打包前应认真检查各种包的包内试纸和包外条形码是否在有效期内，灭菌是否合格；担任巡回护士时，与洗手护士共同核对所有的无菌包（尤其是外来器械的严格把关），拆假体时一定要问清和看清是哪个型号的假体（尤其是左右侧），以免拆错，拆包装前一定查看灭菌有效期和包装有无破损，确保万无一失。,2018/7/17,膝关节置换术术中配合的注意事项有哪些,膝关节置换经常使用髓内定位，所以器械表面很油腻，每次接收器械时应及时用干纱布擦干净，防止器械滑落。膝关节置换术无菌要求很高，尽量安排在百级层流手术间进行，并严格限制手术间人员流动，严格执行监督各项无菌操作。膝关节置换配合较复杂，手术器械繁多，故洗手护士
16、术前应熟悉手术步骤及器械性能，做到心中有数，配合默契。术中骨屑较多，吸引管易堵塞，应随时保持吸引通畅。,2018/7/17,膝关节置换术术中配合的注意事项有哪些,接触假体前，提醒手术者更换手套，洗手护士传递假体时要用干净纱布包好。用骨水泥前备齐物品并通知医生，以决定调配骨水泥的时机，严格按骨水泥搅拌技术操作。在使用骨水泥前，调节输液速度，维持循环温度，在使用骨水泥时，巡回护士及时提醒麻醉师密切观察病情，发现血压下降或过敏等不良反应及时抢救。膝关节置换手术中，患者屈膝90时，及时将手术床调到最低位置，有利于手术者截骨操作，避免骨屑溅到脸上而污染手术野。,2018/7/17,术前护理（Work-u
17、p）,皮试、备皮、配血,2018/7/17,术后护理,切口引流管护理肢端血运的观察并发症护理关节肿胀感染DVT膝关节僵硬,2018/7/17,第一阶段功能锻炼,手术当天：待麻醉清醒踝关节的屈伸练习,2018/7/17,第二阶段功能锻炼,术后1-3天待引流管拔除股四头肌等长收缩练习直腿抬高练习膝关节屈伸练习,2018/7/17,第二阶段术后1-3天,第四阶段术后2-8周,第三阶段术后3天-2周,2018/7/17,第三阶段,术后3天2周重点加强患侧肢体不负重状态下主动运动，改善关节主动活动范围下地负重及下蹬训练。,2018/7/17,第四阶段,术后2周至术后8周，此阶段应增加平地行走和上下楼梯的
18、练习，建议训练量由少到多，循序渐进，以不引起患膝疼痛肿胀为度加强肌肉力量及步态练习，上下楼梯，为恢复术前的生活角色作准备。,2018/7/17,日常生活注意事项,减轻人工关节磨损和预防跌倒：避免重体力劳动、剧烈运动，避免在凹凸不平或过于平滑的路面行走，家居地面保持干爽，过道无杂物堆放，不穿高跟鞋，控制体重，减轻关节负重。,2018/7/17,电动空气止血仪使用时的注意事项,使用前要检查仪器的性能部件是否处于完好状态，一般上肢工作时间为60min，最长不超过90min；下肢工作时间为90min，最长不超过120min。根据患者年龄、体形、肢体粗细等情况，选择适合患者的止血带，检查有无破损或漏气；
19、如为感染切口或肿瘤手术，患肢不驱血，直接抬高患肢510min后气囊充气。严格控制气囊止血带的时间，及时提醒医生，尤其是止血仪警铃报警后，一定要再次提醒医生，严格掌握止血时间，预防肢体缺血坏死。、若手术时间延长，可由医生决定暂时松止血带，恢复肢体血流10min，然后再驱血重新阻断血流计时。手术结束或术中要松止血带时，放气动作要缓慢，防止肢体血流量突然增加，伤及毛细血管，并影响全身血液的重新分布，使血压下降，这时一定要加快输液速度，观察生命体征。在使用过程中出现机器报警时，首先要检查连线是否有打褶现象还是袖带松了，以上两种情况如果都不是，那就是袖带漏气了，机器有故障，要及时请修。,2018/7/17,Thank You !,
