1、静脉血栓栓塞症的危险因素,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所张 黎 明 2011年8月28日 北 京,根 雕 作 者 之 死,1987年66岁根雕作者上山采挖根雕原料大腿骨折受伤后第二天手术硬膜外麻醉时猝死尸检：右心房及肺动脉主干血栓,戴 钢 盔 的 天 使,2006年12月18日 深圳山厦医院 39岁河南籍民工王某小腿骨折钢板内固定 术后两周拆线时猝死,VTE高危因素骨折（髋、腿）,骨折（髋、腿）：单独下肢骨折：25%45% DVT髋骨折为VTE发生最高危因素之一预防用药磺达肝素性价比较高用药至少为术后28天 （Osteoporos Int. 2010;21(Suppl 4):S
2、593-604）髋骨骨折患者使用下肢驱动泵同时加用或不加用低分子肝素，可明显降低VTE的发生 (J Orthop Surg (Hong Kong).2010; 18(3): 287-9.),VTE高危因素关节置换术后,DVT发生率：47.1% 其中全膝置换：53.8% 全髋置换：40%机理：制动、手术部位炎症 手术部位肿胀影响血液回流,VTE高危因素普通外科大手术,概念：指全麻、持续30分钟以上腹部手术术后VTE的发生率 所有DVT：25% 临床可监测到的DVT：9% 近端DVT：7% 所有PTE：1.6% 致死性PTE：0.8%,VTE高危因素大的创伤,创伤后VTE总体发生率（不加预防）：5
3、0%创伤（349例无干预患者）：58% （N Engl J Med. 1994;331:16011606.）骨折：35% DVT多处骨折：47% DVT，包括12%近端DVT原发面部、胸部或腹部创伤：40% DVT肢体被固定的创伤患者：股静脉和髂静脉DVT超过60%，甚至高达80%,VTE高危因素大的创伤,450,375 例创伤患者,19942001，美国外科学院Ann Surg. 2004; 240(3): 490498,VTE高危因素大的创伤,450,375 例大的创伤患者VTE总发生率：0.36% 单纯DVT发生率：0.22%(998例) 单纯PTE发生率： 0.12% (522 例)
4、DVT伴PTE发生率：0.02%(82例) 总PTE发生率：0.13% （其死亡率 18.7%）,VTE高危因素大的创伤,创伤后发生VTE的独立高危因素年龄40 ( OR 2.01; 95% CI 1.74 2.32)下肢骨折AIS 3 (OR 1.92; 95% CI 1.64 2.26)头颅外伤AIS 3 (OR 1.24; 95% CI 1.05 1.46),机械通气时间3 (OR 8.08; 95% CI 6.86 9.52)静脉损伤 (OR 3.56; 95% CI 2.22 5.72),大手术 (OR 1.53; 95% CI 1.30 1.80),VTE高危因素大的创伤,机理：静
5、脉瘀滞：制动，肢体固定内皮损伤：启动外源性凝血系统凝血功能紊乱：炎性介质释放，促进血凝 PC、PS及AT-减少，促进血凝,VTE高危因素脊髓损伤,DVT发生率 无干预情况下49%100% 给予预防抗凝：仍有53.3%至少发生一次DVT 表现：下肢肿胀及静脉淤血。 （下肢静脉造影） （Paraplegia. 1993;31(9):606-10 ） 例外报道（康复病房） 166例物理治疗+肝素: DVT 1.8% 131例物理治疗 DVT 3% （Spinal Cord.2009;47(10):769-72 ）,VTE高危因素脊髓损伤,机理 下肢骨骼肌瘫痪、萎缩，失去泵作用 血管扩张，血流瘀滞 t
6、PA减少等高凝状态时间： 创伤后3周内发病率最高 79天是高峰 6个月后同普通人 （慢性适应、不再制动、急性创伤因素消除）,VTE高危因素脊髓损伤,预防措施低分子肝素：损伤后72h内给药，手术日早晨停药，24h内恢复给药。观察4560天 72h内给药，DVT发生率： 2% 72h后给药，DVT发生率： 26% （J Neurotrauma. 2011;28(8):1509-14 ）下肢驱动泵：可减少40%的VTE可回收下腔静脉滤器可有效预防PE （Surg Neurol Int. 2010 30;1:68.）,VTE高危因素(odds ratio10),骨折（髋、腿）关节置换术后普通外科大手术
7、大的创伤脊髓损伤,VTE中危因素膝关节镜手术,239例膝关节镜检查 122例未给予预防性抗凝抗凝 117例低分子肝素抗凝（710天） 未抗凝组 DVT4.1% (5/117例) 抗凝组 0.85% (1/116 例，有PC、PS降低) 膝关节镜检查是VTE发生的中危因素 （Arthroscopy.2001;17(4):393-9 ）,VTE中危因素中心静脉置管,VTE发生率4%9%尤其在下述条件下容易发生 置管时间6天 置管部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉 多部位置管 年龄65岁 伴发恶性肿瘤、脱水、组织灌注差 导管内给血管损伤药物：脂肪乳、化疗药,VTE中危因素化疗,134例乳癌，自化疗观察2
8、年，每月1次或有症状时随时下肢超声检查 VTE发生率为9.7% （13例） （Anticancer Res 2011;31(6):2383-8）化疗时使用抗凝预防治疗，可减少50%以上的有症状的VTE事件 （J Thromb Haemost. 2011 Jul;9 Suppl 1:316-24 ）,VTE中危因素慢性心衰或呼衰,充血性心衰：DVT： 10%22% （Congest Heart Fail. 2010;16(4):164-9. ）PTE发生率： 风心：21.1%；急性心梗：5.9%； 慢性心衰：0.86%慢性呼吸衰竭时VTE发生率升高 慢性心衰及呼衰患者：老年，卧床时间长，其他合并
9、症等高危因素,VTE中危因素激素替代治疗,更年期激素替代治疗VTE发生率增加24倍 雌激素的给药途径、剂量及所含孕激素的种类是决定替代治疗VTE发生率高低的三个重要因素雌-孕激素复合成分比单纯雌激素更易引起VTE 44113例观察荟萃分析，每年VTE发生率0.08% （Eur Heart J.2008 ;29(16):2031-41）,VTE中危因素口服避孕药,发病率增加47倍第一代、第三代口服避孕药：增加34倍 含去氧孕酮、孕二烯酮和炔诺酮的避孕药比含左炔诺酮的避孕药风险更高 VTE的风险主要来自雌激素的剂量和使用时间，而与孕激素无关案例：33岁女性,VTE中危因素恶性肿瘤,恶性肿瘤VTE患
10、病率明显增高 瑞士VTE注册研究，18家医院，1247例VTE患者 315例有恶性肿瘤（25%）， VTE复发率：20% 1年以上抗凝比率47%（Thromb Haemost 2011, 6; 105(6): 962-7）进展期肿瘤合并肺栓塞比率，尸检资料显示 胰腺癌-35%、肺癌-20%、泌尿道癌-19% 结肠癌-15%、乳腺癌-15%病理类型中以腺癌最常见最易发生的三个时期：手术、化疗、中心静脉插管,VTE中危因素引起瘫痪的中风,488 例急性脑卒中患者DVT的发生率住院脑卒中：DVT21.7%重度瘫痪患：DVT40%,VTE中危因素妊娠/产后,妊娠/产褥期：是VTE的高发期，DVT发病率
11、可升高20倍 40岁、肥胖、剖腹产、多胎及既往VTE史者发病率更高 发达国家PTE是妇女产后死亡第一位原因 丹麦，19952005年，1549岁妇女，819,751万 VTE：0.09%（727例），与未孕比， VTE的发生率升高 妊娠111周增加1.5倍，第40周增加21倍 产后第1周增加21.5倍， 产后56周增加3.8倍 围产期VTE发病率增加最明显 （Thromb Haemost. 2011; 106(2): 304-9 ）,VTE中危因素既往VTE史,19%26%的VTE患者既往有VTE史瑞典738例DVT患者3.7 8.8年调查 既往1次DVT史：VTE复发率21.5% 其中2.6
12、%发生致命性PTE 既往2次DVT史：VTE复发率27.9%既往有VTE史如伴其他危险因素时更易发生VTE 如住院VTE增加7.9倍,VTE中危因素血栓形成倾向,年轻患者没有明显的传统危险因素（如外伤等）而发生血栓、VTE疾病家族史阳性或有反复发作的血栓形成时，应考虑易栓症遗传性AT-缺乏症(美国1/3万1/4万）遗传性蛋白C缺乏症（PTE中2%5%）遗传性蛋白S缺乏症（VTE中14.9%),VTE中危因素（ odds ratio 29 ）,膝关节关节镜手术 中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤,口服避孕药引起瘫痪的中风妊娠/产后 既往VTE史血栓形成倾向,VTE低危因素（odd
13、s ratio3天制动（长时间乘车或坐飞机） 高龄腹腔镜手术（如腹腔镜胆囊摘除）肥胖妊娠/产前静脉曲张,VTE其他危险因素抗磷脂综合征,抗磷脂抗体为一组针对血浆中多种磷脂结合蛋白的自身抗体，最常见为抗2糖蛋白抗体（即载脂蛋白H）正常人：10%一过性低滴度抗心磷脂抗体阳性1040%SLE、近20%RF抗磷脂抗体阳性诊断标准：1项临床标准+1项实验室标准,抗磷脂综合征临床标准,1、任何组织或器官动、静脉和小血管血栓1次2、异常妊娠 a1次胎儿死亡：妊娠10周或以上，无法解释，胎儿形态学正常 b1次新生儿早产：妊娠34周之前，严重的先兆子痫、子痫或明确的胎盘功能不全所致，形态学正常 c3次自发性流产：妊娠10周之前，无法解释 必须排除母体解剖或激素异常及双亲染色体异常,抗磷脂综合征实验室标准,至少2次，其间隔至少12周下述一项阳性 1、血浆狼疮样抗凝物阳性 2、血浆（ELISA方法）： 高滴度IgG/IgG 型抗心磷脂抗体阳性 3、血浆（ELISA方法）： IgG/IgG型抗2糖蛋白抗体阳性,提高警惕 找到潜在的危险,
