1、手部深度烧伤创面修复方法及愈合作者：于冶，贾立平，肖贵喜，胡亮【摘要】 目的 探讨手部深度烧伤后，采取不同手术方法修复创面，针对手部深度至度创面，筛选出相应的手术方法。方法 对 85例不同原因手部深度烧伤患者，采用皮片移植、带蒂皮瓣移植及复合皮移植等方法修复创面，术后随访 6 个月到 5 年，观察近期疗效和远期疗效，从两方面进行评估分析几种手术方法的治疗效果。结果 刃厚皮片移植优良率 45.6%，刃厚皮片移植术后，存在不同程度的“爪形手” 、瘢痕挛缩、关节畸形等。皮瓣移植优良率 100%，术后功能较好，外观优良。中厚皮片移植、全厚皮片移植及复合皮移植效果接近，优良率为 90%94%。结论 皮瓣
2、移植是修复手部深度烧伤较好方法之一，中厚皮片移植、全厚皮片移植和复合皮移植，术后经过良好的康复锻炼，手部功能得到较好恢复，尽量避免使用刃厚皮片移植修复手部创面。 【关键词】 手 深度烧伤 移植 复合皮移植 康复Different Wound Repairs of Deep Burn of Hands and the HealingsYu Ye, Jia Liping, Xiao Guixi, Hu Liang, the First Peoples Hospital of Kunshan City, Jiangsu Province 215300Abstract Objective Object
3、ive To discuss different would repairs of deep burn of hands from IIo to IVo so as to select the best operation methods.Methods Skin graft, pedicle flap graft and composite skin graft were performed to repair the wounds on 85 cases with deep burn of hands caused by different reasons; follow-up after
4、 operation lasted from 6 months to 5 years to observe the short-term and long-term curative effects and analysis and evaluation were made on the effect of different methods.Results The excellent rate of razor skin graft was 45.6% but the graft led to claw hands of different degrees, scar contracture
5、 and joint malformation; the excellent rate of flap graft was 100% with good function recovery and nice appearance; medium-thickness skin graft, full-thickness skin graft and composite skin graft showed out close results, the excellent rates were from 90% to 94%.Conclusions Skin flap graft is a bett
6、er wound repair for deep burn of hands; medium-thickness skin graft, full-thickness skin graft and composite skin graft can make good function recovery of the hands with good post-operation rehabilitating exercises; razor skin graft should be avoided in wound repair of hands.KEYWORDS hand deep burn
7、graft composite skin graft rehabilitation手为人类的劳动器官,且暴露在外,在烧伤病例中占很高的比例1 。手部深度烧伤手术治疗及愈合后的功能恢复，经多年来的临床实践，有了较大的改进。我科对近 5 年治疗的手部深度烧伤患者，采用几种不同手术治疗方式和手术后手功能恢复情况进行分析，现报道如下。1 临床资料2003 年 8 月2008 年 6 月，笔者单位采用不同手术方式治疗手部深度烧伤患者 85 例。其中男 58 例，女 27 例，年龄 1855 岁，平均（275.4）岁。入院时间：伤后 1h48h；致伤原因：热压伤 35 例、热液烧伤 13 例、火焰烧伤 1
8、2 例、电弧烧伤 11 例、电击伤 6 例、化学烧伤8 例；烧伤总面积：145%TBSA 不等，手部烧伤创面以手背和手指背侧为主；烧伤深度：深度至度，烧伤患者伴有骨、血管、神经、肌腱、关节开放等。手术方法：皮片移植(包括刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植)、带蒂皮瓣移植及复合皮移植包括异体无细胞真皮基质（ADM，Acellular Dermal Matrix）与自体表皮移植、人工真皮（Pelnac）与自体表皮移植 。2 手术方式2.1 根据手部烧伤部位，深度，骨、关节、肌腱、神经、血管外露等病情，选择合适的手术方式。 （1）对 6 例手部肉芽和感染创面，给予湿覆、换药，在感染控制、创面新
9、鲜、出血活跃后，采用大张刃厚皮片修复创面；5 例手背深度或混和创面行削痂，刃厚大张皮片移植；（2）10 例伴有骨、关节、肌腱、血管和神经等深部组织外露的较深创面，其中 1 例拇指指间关节外露、2 例掌指关节外露，1 例手背深肌腱外露，4 例腕关节深度烧伤、肌腱坏死。伤后 2448 小时切痂，术中彻底清除明显坏死组织，保留部分间生态组织，采用腹部带蒂皮瓣覆盖创面，包括脐旁皮瓣 2 例、腹壁下皮瓣 3 例，旋髂浅皮瓣 1 例；保留真皮下血管网超薄皮瓣 3 例；邻指皮瓣及食指背皮瓣各 2 例。皮瓣术后 721 天断蒂，术后皮瓣臃肿患者 3 月后行皮瓣修薄术。 （3）采用复合移植 18 例，其中全身大
10、面积烧伤、自体皮源不足患者 15 例，采用异体无细胞真皮基质（ADM）与自体表皮复合移植；3 例患者采用人工真皮与自体表皮复合移植，人工真皮为日本 GUNZE LIMITED 公司制造，即皮耐克（Pelnac） 。分次手术，创面切痂后，以异种无细胞真皮基质覆盖，促进创面肉芽生长。35 天创面新鲜、出血活跃，无感染，行 ADM 和自体刃厚皮移植封闭创面，打包加压包扎，1012 天拆线。3 例人工真皮移植时，要求将海绵层紧贴创面，边缘缝合于创周皮肤，包扎固定，术后 1012 天观察到其硅胶薄膜下长出红色肉芽，揭去表层硅胶薄膜，在肉芽上移植自体刃厚皮。 （4）其余病例采用中厚或全厚皮片修复创面，其中
11、中厚皮片移植 27 例，供区为双大腿断层皮片，取皮后凡士林纱布覆盖、敷料包扎，供区 1521 天愈合；全厚皮片移植 19 例，供皮区切取腹部或上臂内侧，伤口直接缝合。2.2 术后疗效 包括近期疗效和远期疗效。近期疗效标准2: 术后 1 个月在血肿、感染、皮片/皮瓣成活率等方面评估。优:皮瓣或皮片成活95% ,无感染,无血肿或单个血肿面积2cm2 ;良:皮瓣或皮片成活85%,无感染,无血肿或单个血肿面积 25cm2;差:皮瓣或皮片成活85% ,有感染或单个血肿面积5cm2。远期疗效标准2: 包括术后 6 个月手部关节活动度、指璞粘连、皮肤弹性、瘢痕、颜色等方面的对比。优:日常生活和工作无明显障碍
12、,掌指关节和各指间关节伸屈正常,外观满意,轻度色素沉着，手指和手背瘢痕面积5cm2;良:日常生活和工作轻度障碍,除拇指外有一指伸指障碍,指间关节屈曲 90以上畸形或/和手指、手背瘢痕面积 510cm2，中度色素沉着，但对掌指关节活动无明显影响;差：日常生活和工作明显受限，除拇指外有 2 个以上手指屈曲 90以上畸形,不能伸指或/和手指、手背瘢痕面积10cm2,影响掌指、指间关节活动，重度色素沉着。2.3 结果 术后近期疗效：刃厚皮片移植和皮瓣移植存活良好，无坏死发生。中厚、全厚及复合皮移植均存活，其中有 3 例出现部分皮片坏死，经换药后愈合。远期疗效：随访 6 个月至 5 年，11 例刃厚皮片
13、移植患者，均有不同程度 “爪形手”形成，指蹼粘连，瘢痕挛缩，关节畸形等。深度至度手部深度烧伤创面，经手术修复后远期效果见下表。表 1 术后远期疗效（略）3 讨论3.1 手是人类重要器官，患者烧伤后尽早最大限度地重建手的功能，减轻和防止残疾。手功能重建的理想结果应在最短的时间内使手的外观、功能、形态、感觉和颜色恢复1 。皮瓣由于带有血供，有皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱等,是修复手部烧伤的较好方法之一，皮瓣修复则可早期有效地修复深度创面，缩短治疗时间，防止挛缩畸形，有利于手功能的保护和恢复，有良好的外形；并且对有肌腱、骨、关节损伤严重的病例的后期整形创造条件3 。本组 10 例病例采腹部带蒂或超薄皮
14、瓣修复度烧伤创面，其优点为断蒂时间短，外形美观，功能恢复好，远期效果优良率高，是修复手部度伤的最佳选择。3.2 由于手背皮肤薄而松弛, 更易暴露，故烧伤时层次较深。手掌皮肤较厚，并有掌腱膜覆盖，烧伤通常较浅，多能自行愈合（电击伤除外） ，因此，临床常见的手部烧伤多为手背、手指背侧，深度或度烧伤。深度和度烧伤仅波及皮肤及皮下组织，肌腱、骨骼及关节完好，手的基本结构存在。中厚和全层皮移植由于有较好的真皮结构存在，皮片挛缩较轻，外观、功能较好。中厚和全厚皮移植较多用于手部深度或度混和创面修复。缺点供区延迟愈合或瘢痕增生明显，皮片越厚要求越高，容易出现坏死，易起水疱。皮片移植存活后，少数病例仍会出现指
15、蹼粘连。故要注意以下几方面：（1）切口呈锯齿状、止血彻底、植皮松紧适度；（2）若供皮充分，尽量采用大张皮片；（3）手包扎于半握拳或功能位,维持良好的循环；（4）植皮的同时施行指蹼成形术, 可减少后期指蹼过浅、狭窄或双蹼畸形, 降低爪形手的发生率。3.3 刃厚皮移植后，常发生严重瘢痕挛缩，指蹼粘连、关节畸形等并发症。皮肤感觉差，皮肤不耐磨，容易破溃。创面愈合存在着不同程度上皮化后质地脆弱、创面容易起水泡和瘢痕增生、关节部位挛缩畸形等问题。本组 11 例患者，刃厚皮片移植后有 “爪形手” 形成，多例关节脱位、半脱位，功能及外观差，需多次整形手术矫正。诸多因素决定，除烧伤面积特大、自体皮源紧张情况下
16、，尽量少用刃厚皮移植后修复手部创面。3.4 脱细胞真皮基质（ADM）与自体皮复合移植后，术后创面外观平整、挛缩轻、耐磨。不易起水泡,并有抑制瘢痕形成的作用，促进创面的愈合,极大地改善了创面愈合质量。用复合皮片移植部位的皮肤颜色、质地弹性更接近正常。缺点是需分两次手术修复创面4 ，对创面要求高，无感染，无血肿。皮耐克（Pelnac）是由抗原性极低的胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物。皮耐克移植后 23 周有纤维母细胞和毛细血管长入皮耐克的胶原海绵层，胶原蛋白逐渐被降解并被新生肉芽组织代替。我们观察到 3 例患者在术后 712 天，硅胶膜下呈鲜红色，触之出血活跃；移植刃厚皮片后 2 周左右皮
17、片存活良好；术后 3 月，复合移植皮皮肤弹性、伸展性良好；术后 1 年左右，部分感觉恢复，两点辨别觉与对侧较接近，质量优于中厚皮片。复合皮移植由以上诸多优点，因此，对于大面积烧伤而供皮区较少，经济条件较好，希望减轻供皮区瘢痕的患者，是一较好的解决方案。缺点是价格昂贵。3.5 手烧伤后功能障碍产生的原因：首先是烧伤后早期血浆的渗出，纤维蛋白沉积到腱膜间隙以及肌肉、肌腱和关节周围 ,使这些组织发生粘连，加长时间制动，使肌肉萎缩，关节囊增厚，肌腱短缩，后期纤维组织及愈后瘢痕增生，挛缩产生畸形等5 。早期手术是防治手深度烧伤后功能障碍的有效措施6,既去除坏死组织，防止感染的发生，又清除水肿渗出液，减轻
18、渗出的纤维蛋白沉积，避免和减轻组织粘连、肌肉萎缩、关节囊增厚的发生，同时消除肉芽组织增生的过程，减轻愈后瘢痕、挛缩及功能障碍7 。单纯手部深度烧伤，早期手术可以选择在伤后 24 小时内，急诊手术，此时水肿不明显6 ；合并大面积烧伤患者，手部创面应尽早手术。术后能尽早活动，避免长时间不活动造成的关节僵硬，以利于术后功能和外形恢复。3.6 综合性的康复锻炼，是手部创面修复后的重要组成部分，通过康复锻炼能有效预防和减轻手关节的功能障碍8 。康复治疗要求早期，进行持之以恒。疼痛是早期影响功能锻炼的最大障碍。因此，解除患者忧虑，充分调动患者主观能动性，配合康复治疗。从日常生活入手，利用简单的器械达到有效
19、锻炼效果，如橡皮圈、健身球、握力器、网球等，促进手部各关节活动和握力的提高。在被动及主动功能锻炼的同时，配合外用抑疤药物、硅酮类制剂和弹力套等进行手指伸屈功能锻炼 ,可减轻局部肿胀和促进小创面愈合。指蹼分开而持久的弹力手套压迫，塑胶夹板的应用,是防止片皮挛缩、恢复手部功能及外形,减少功能障碍，均为有效的方法。深度手烧伤在创面修复后 13 个月内，是功能康复最佳时期，通过及时正确的手术和坚持不懈的功能锻炼，可以使患手获得满意的外形和功能。【参考文献】 孙永华. 我国手烧伤治疗五十年进展J.中华烧伤杂志, 2000, 16 (6)：325327.2 熊爱兵，郭 力，廖 毅，等.手背深度烧伤早期修复
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