1、产后出血抢救病人,病史,孕妇，汪红梅，36岁，1-0-2-1，顺产，因“停经39+2周，阵发性腹痛1小时”拟“孕4产1孕39+2周LOA临产”入院。平素月经规则，5/30天，量中，色红，无痛经，末次月经 2015.9.6，量及性状同前，预产期为2016.6.13。停经早期无明显恶心呕吐等早孕反应。停经5月感胎动持续至今，孕14+周始定期产前检查，胎心胎位血压等未及明显异常，产前筛查示低风险，糖耐量正常。今凌晨0时出现阵发性腹痛，无阴道见红，无阴道流液，无头晕眼花。既往2008年行腹腔镜下子宫肌瘤剥出术，术后恢复可。,体检,入院查体：体温36.4，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压103/76
2、mmHg。神志清，精神好，脊柱四肢无畸形，浮肿无，心肺听诊无殊，腹隆，宫高34cm，腹围100cm，LOA，胎心140次/分，宫缩20s/3-4min,强度弱。阴道检查：宫颈消退100%，宫口开2cm，质软，V=-2.0cm，胎膜未破。辅助检查：2016.5.23本院B超示：双顶径：9.3cm。股骨长：7.0cm。胎盘前壁GrII- 级。羊水指数12.9cm。胎心率134bpm。脐动脉S/D：2.4。,初步诊断,孕4产1孕39+2周LOA临产,治疗经过,入院积极完善各项检查，监测胎心及胎动，观察产程进展。03:30宫缩25s/3min,强度中。阴道检查：宫颈消退100%，宫口开3cm，质软，V
3、=-2.0cm，胎膜未破，送入产房。04：50胎膜自破，羊水清，氧饱和度98%；05:30 羊水未见，胎心70-80次/分，持续3-4min，予吸氧，左侧卧位。06:05羊水未见，胎心67-75次/分，持续4min，予吸氧，左侧卧位，继续观察。06：15宫口开全，因“胎儿宫内窘迫”行会阴侧切术。06：30胎儿娩出，后羊水III，脐带无绕颈无绕体。06：40胎盘自娩，胎盘完整，胎膜黄染。产后子宫收缩差，宫底脐平，出血量约500ml，测血压102/70mmHg，心率96次/分，呼吸19次/分，氧饱和度96%。,治疗经过,06:45产妇神志清，面色苍白，测血压96/58mmHg，心率101次/分，呼
4、吸19次/分，氧饱和度100%。阴道出血量约300ml，予催产素静滴及宫颈注射促子宫收缩，安列克1支肌注。06：55宫底脐平，压出宫腔积血300ml，阴道检查：宫颈质软，予安列克1支宫颈注射，开通另一路静脉通道，万汶静滴扩容。07：00产妇神志清，面色苍白，测血压92/57mmHg，心率100次/分，呼吸19次/分，氧饱和度100%。阴道出血量约100ml，予纱条一卷填塞宫腔止血，急查血手常规+血交叉+3P试验。,治疗经过,07:30产妇面色苍黄，畏寒，感口渴，测血压86/52mmHg，心率108次/分，呼吸19次/分，氧饱和度98%。宫底脐平，压出宫腔积血400ml，纤维蛋白原2.0g静滴改
5、善凝血功能。地塞米松静滴预防输血反应。07:35阴道持续性出血，色鲜红，不凝，量约200ml，取出纱布一卷，输A型血浆250ml改善凝血功能。07:45产妇面色苍白，畏寒，感口渴，测血压62/50mmHg，心率122次/分，呼吸19次/分，氧饱和度98%。宫底脐平，阴道检查：宫颈质软，探查出宫腔积血及血块约300ml，输A型红细胞4.0U补充血容量及安列克1支宫颈注射，纱布一卷宫腔填塞。,治疗经过,8：00产妇神志清，面色苍白，口唇苍白，胸闷气促，畏寒，测血压60/48mmHg，心率122次/分，呼吸20次/分，氧饱和度94%。宫底脐平，压出宫腔积血及血块约400ml，予催产素静滴及宫颈注射促
6、子宫收缩，纤维蛋白原2.0静滴及A型血浆150ml改善凝血功能。08:15产妇神志欠清，对答模糊，面色苍白，口唇苍白，测血压75/56mmHg，心率127次/分，呼吸21次/分，氧饱和度90%，改面罩5L/分吸氧，宫底脐平，压出宫腔积血及血块约300ml，继续输A型细胞2.0U及血浆210ml补充血容量。,治疗经过,8：20产妇仍有阴道出血，色鲜红，不凝，量约200ml，予放射科，麻醉科会诊，综合评估产妇病情，决定立即行子宫动脉栓塞术，告知产妇家属相关注意事项及手术风险，再次告知子宫栓塞术可能无法止血，则需行开腹子宫次切术，产妇家属表示理解。积极完善术前准备，送DSA室。8：30行子宫动脉栓塞
7、术，测血压68/45mmHg，心率134次/分，呼吸26次/分，氧饱和度80%，仍有阴道出血，色鲜红，不凝，量约800ml，予纤维蛋白原3.0g静滴及冷沉淀10u改善凝血功能障碍。,治疗经过,8：40测血压55/42mmHg，心率126次/分，呼吸29次/分，氧饱和度80%，仍有阴道出血，色鲜红，不凝，量约200ml，继续输A型红细胞1.5u及血浆100ml。8：55测血压,60/30mmHg，心率123次/分，呼吸28次/分，氧饱和度80%，仍有阴道出血量约100ml，继续输A型红细胞2.0u，予去甲肾上腺素10mg微泵维持，预防低容量性休克。9：10测血压,86/50mmHg，心率120次
8、/分，呼吸24次/分，氧饱和度90%，仍有阴道出血量约200ml，地塞米松10mg静推预防输血反应，继续输A型血浆600ml补充血容量。输血过程及输血后15分钟无不良反应。,治疗经过,9：22测血压102/73mmHg，心率119次/分，呼吸24次/分，氧饱和度90%，仍有阴道出血量约200ml，继续输A型红细胞1.5u补充血容量。9：40测血压106/74mmHg，心率122次/分，呼吸23次/分，氧饱和度92%，予胰岛素8单位调节代谢过程，10%葡萄糖酸钙稀释静推防止高钾血症。凝血酶谱示：APTT 171.2s；3P试验（+）。9：55子宫动脉栓塞术结束，测血压108/71mmHg，心率1
9、15次/分，呼吸22次/分，氧饱和度93%，返回产房，股动脉穿刺点局部压迫，下肢制动，取平卧位，产妇神志清，贫血貌，口唇红润，测测血压108/71mmHg，心率115次/分，呼吸22次/分，氧饱和度93%。,治疗经过,10：00急抽血手常规+3P试验+血气分析，输A型红细胞2.0u，输血过程及输血后15分钟无不良反应。5%碳酸氢钠静滴预防高钾血症。11：00产妇神志清，贫血貌，口唇红润，测血压102/70mmHg，心率104次/分，呼吸20次/分，氧饱和度100%。输A型血浆220ml，输血过程及输血后15分钟无不良反应。,治疗经过,11：55产妇神志清，贫血貌，口唇红润，测血压104/66m
10、mHg，心率101次/分，呼吸20次/分，氧饱和度100%。输A型血小板9单位，改善凝血功能，输血过程及输血后15分钟无不良反应。13：24产妇神志清，贫血貌，口唇红润，测血压102/67mmHg，心率104次/分，呼吸20次/分，氧饱和度100%，宫底脐平，子宫收缩好，阴道出血无，予灭滴灵100ml静滴2次/日预防感染，考虑产妇产后出血多，输入大量血液成分及凝血因子，予送ICU观察，待产妇情况稳定后，再转回产休病房。,治疗经过,2016.6.9 11：00由ICU返回产休病房，产妇精神佳，口唇红润，测血压85/50mmHg，心率81次/分，呼吸19次/分，氧饱和度98%，双乳软，乳汁分泌少，
11、右腹股沟穿刺敷料干燥，局部有青紫，宫底脐平，会阴切口无红肿。留置导尿通畅，尿色清，骶尾部皮肤完整，足背动脉搏动可，趾端温暖。查血常规示：WBC 13.2*109/l,中性粒细胞 88.2%，Hb 83g/l,PLT 86*109/l。3P试验（+），纤维蛋白原4.26g/l。密切观察生命体征及阴道出血量。,治疗经过,产后第2天，产妇精神可，口唇红润，测血压103/68mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分，氧饱和度99%，右腹股沟穿刺点无渗血、红肿，宫底脐平，会阴切口无红肿，阴道出血少。查血常规示：WBC 13.9*109/l，中性粒细胞84.4%，Hb 61g/l,PLT 189*109/
12、l，3P试验（-），纤维蛋白原 5.34g/l，D-二聚体 3.66mg/l。予地塞米松静滴预防输血反应，输A型血浆260ml改善凝血功能，输血过程及输血后15分钟无任何不良输血反应。,治疗经过,产后第4天，产妇精神可，口唇红润，测血压95/55mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，氧饱和度98%，子宫收缩好，宫底脐下2指，会阴切口无红肿，阴道出血少，小便自解畅。查B超示：产后子宫。产后第5天，产妇精神可，口唇红润，子宫收缩好，宫底脐下2指，阴道出血少，会阴切口无红肿，下床活动无胸闷心悸，足背动脉存，趾端温暖，查血常规示:WBC 9.0*109/l,中性粒细胞 74.2%，Hb 86g/l
13、,D-二聚体2.16mg/l，予地塞米松静推预防输血反应，输A型红细胞1.5u补充血容量，输血过程及输血后15分钟无任何不良输血反应。,治疗经过,产后第6天，产妇精神佳，口唇红润，子宫收缩好，宫底脐下2指，阴道出血少，会阴切口愈合好，乳汁分泌通畅，下床活动无头晕乏力，右腹股沟穿刺处皮下有5*6cm血肿，压痛明显，足背动脉存，趾端温暖，予局部热敷。查血常规示：WBC 11.0*109/l,中性粒细胞 65.9%，Hb 97g/l，PLT 225*109/l。,治疗经过,产后第7天，产妇精神佳，口唇红润，宫底脐下3指，阴道出血少，右腹股沟穿刺处皮下血肿无增大，压痛减轻。产后第8天，产妇精神佳，口唇红润，下床无头晕乏力，宫底脐下3指，阴道出血少，右腹股沟穿刺处皮下血肿无增大，压痛减轻，继续局部热敷。目前产妇产后恢复可，无明显自觉不适，生命体征平稳，明予出院。,
