1、精神科住院病历质量点评,江西省精神病院精神科郭中孟 主任医师2015.10.21,卫生部病历书写基本规范（2010版）,第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一
2、般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜
3、，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。,入院记录（主诉）,主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不
4、超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。,入院记录（现病史1）,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,入院记录（现病史2）,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及
5、演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,入院记录（现病史3）,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态（“四防”行为）、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,入院记录（家族史）,父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等
6、。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。,入院记录（初步诊断1）,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。初步诊断书写于病历页面的左侧。修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。,入院记录（初步诊断2）,疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在
7、前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。,首次病程记录1,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,精神科住院病历点评,一般情况（1）,姓名 梅某 性别 女
8、年龄 17岁 婚姻 未婚文化程度 高中文化宗教信仰 无 民族 汉族职业 学生职务 无籍贯 江西省南昌市（县）所属单位地址 -供史人 范某系病友之 母亲对病史 了解 可靠邮政编码 不详,一般情况（2）,供史人地址 南昌市西湖区心雨花园N栋N单元n户 电话 139000000/1890000000单位联系人-地址 -邮编 -电话-第1次发病 第1次住院 入院日期 2015年09月26日15时37分门诊诊断：精神分裂症主诉： 渐起称人议论、行为怪异1年。,现病史（代）：,患者因学习压力大（应具体描述，涉及到鉴别诊断），于2014年9月渐出现精神异常，当时主要表现为用指甲抠手指、手掌，出血后仍不停止，
9、做事情比以前慢，入睡困难，学习成绩下降。高一时（现读高几？最好记录*年*月）患者暗恋男生被拒后病情加重，称学校的人在议论她，在外地旅游时讲不认识的人也在说她，也听到有人在说自己坏话，将耳机开很大声也能听到他人在说她坏话。,。走路时陌生人也觉得朝她书包、身上那里故意吐口水，渐变得孤僻，回家后常将自己关在房间里，称受不了别人的议论。（何时？）行为怪异，吃饭不跟家人同桌，常取食后进房间，不与家人说话，家人不可以进自己房间；要求独处，星期六、日要求家人出去，后渐加重，要求家人每天出去散步，晚上9点才被允许回家，若家人不听从，则发脾气。,（*年*月）生活变得懒散，一个星期洗一次澡，洗澡时间长，常需1小时
10、， （*年*月）家属曾带患者在南昌大学一附院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗，但患者未服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入我院。起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正常，无高热、抽搐及呕吐等情况，有自伤行为，无伤人、毁物、外走、自杀等行为 。,既往史：,脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无 冶游性病史：无 药源性疾病史：无,个人史：,第1胎 母孕期于1998年07月27日 “足月”平产 “-月”早产婴幼期 体格发育 正常 智力发育 良好 童年不良遭遇 无 社会适
11、应（学习、工作人际关系）适龄上学，学习成绩可，同学关系一般，高二学生。月经史 46天/2030天/13岁/2015年09月26日46天/2030天/13岁46天/2030天/13岁， 经（前）期反应 - 绝经 - 年,婚姻 - 岁 - 结婚 配偶 - 生育 妊娠 -次 分娩 -次 现有子 - 名 女 -名 分别为 - 兴趣、嗜好：无特殊兴趣嗜好个性特征:外向,家庭史:,经济状况:一般 主要经济来源:无家庭结构类型:核心型 一家 3 口 成员关系:和睦 家庭主要成员情况: 与父母亲一起居住，家人体健，性格温和。家系神经、精神病史： 否认二系三代有神经、精神疾病史者。,体 格 检 查,T 36.6
12、 P64次/分 R20次/分 BP109/64 mmHg发育:正常 营养:良好 神志：清晰皮肤粘膜：无黄染 淋巴结:未扪及肿大 头部:对称无畸形颈部 颈软，气管居中 甲状腺:无肿大 胸部：对称无畸形肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音 心:律齐,心率64次/分,未闻及杂音腹部：平软，无压痛及反跳痛 肝:未触及 脾:未触及肾:无叩击痛 肛门外阴:未查 脊柱:呈生理性弯曲。四肢:无畸形 关节正常 活动自如神经系统:十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出眼底:未查,实验室、特殊检查,X线：未查CT：未查心电图:正常脑电图:未查心理测验、量表评定:未查化验检查:血常规正常其他:糖化血红蛋白正
13、常。,精 神 检 查,一般表现：患者在家属陪同下步入病房。意识清晰，定向力完整，衣着适时整洁，貌龄符。入病房后哭闹，劝说后渐安静，检查及治疗劝说下执行，个人卫生帮助下料理，大小便未见明显异常，饮食可，睡眠差。,认知活动：交谈接触不合作，问话能切题回答，讲学校的人都在说自己的事情，议论自己，说自己和暗恋男生的事，现在连陌生人也知道这些事，自己也不知道他们怎么知道的，家人就是不相信自己，非要把自己送来医院，让自己得到惩罚，智能及记忆力检查正常，对疾病无认识，无自知力。,情感反应：患者入病房后嚎啕大哭，解释劝说后渐安静下来，述说他人说自己时情绪仍显气愤，情感反应不协调？，暂未查及情感高涨、低落及情感
14、倒错。 意志行为：意志活动正常，暂未见怪异、强迫、冲动及消极行为。无木僵或蜡样屈曲。,病史小结：,梅某，女，17岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起称人议论、行为怪异1年第1次发病第1次入院。患者因学习压力大，于2014年9月渐出现精神异常，当时主要表现为用指甲抠手指、手掌，出血后仍不停止，做事情比以前慢，入睡困难，学习成绩下降。高一时患者暗恋男生被拒后病情加重，称不认识的人也在说她，也听到有人在说自己坏话，。走路时陌生人朝她书包、身上那里故意吐口水，渐变得孤僻。行为怪异，吃饭不跟家人同桌；要求独处，星期六、日要求家人出去，后渐加重，要求家人每天出去散步，晚上9点才被允许回家，发脾
15、气。生活变得懒散，家属曾带患者在南昌大学一附院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗，但患者未服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟精神分裂症收入我院。起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正常，无高热、抽搐及呕吐等情况，有自伤行为。患者家族史、个人史、既往史无特殊。病前性格偏外向。体格检查：体型偏瘦，余未见明显异常。精神状态检查：患者由家属陪步入病房，意识清楚，交谈接触不合作，问话能切题回答，讲学校的人都在说自己的事情，现在连陌生人也知道这些事，自己也不知道他们怎么知道的，情绪激动，嚎啕大哭，情感反应不协调，记忆力及智能检查未查及异常，对疾病无认识，无自知力。我院门诊
16、血常规、生化、心电图正常。,拟诊讨论：,患者为青少年女性，慢性起病，病程1年，病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的行为异常等精神病症状，意志活动减退，情感反应不协调、社会功能受损，无自知力。目前患者精检不合作，需进一步深入精检。患者入院体检未查及明显神经系统阳性体征，无意识障碍。符合ICD-10精神分裂症诊断标准。,诊疗计划：1、完善三大常规、血生化、心电图等相关检查；2、请上级医师查房，明确诊断及治疗方案；3、患者年轻未婚女性，初次发病，选用对副作用相对较小的阿立哌唑系统抗精神病治疗，拟加量至15-30mg/日，短期内肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，若疗效欠佳，则换用奥氮平
17、15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日治疗，注意药物副反应，注意监测药物副反应。若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药等，则开展MECT治疗。 4、开展文体训练、心理治疗，定期复查，监测药物副作用；5、风险评估危险，防自伤。,首次病程记录,2015-09-26 16:26 梅某，女，17岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起称人议论、行为怪异1年，系第1次发病，第1次入院。,一、病例特点 1、患者为青少年女性。2、总病程1年，慢性病情程，主要存在听到有人在说自己坏话、陌生人看自己眼光不一样、也在议论自己，行为怪异，不许家人跟自己接触，常独处发呆，生活变得懒散
18、等精神病症状，易激惹，情感反应不协调，伴有自伤行为，曾在南昌大学第一附属医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑”治疗，但患者未服药，今家属为求进一步诊治故将其送入我院，门诊拟精神分裂症收入我院。3.起病来，患者饮食可，睡眠差，大小便情况正常，无高热、抽搐及呕吐等情况，有自伤行为。4、患者家族史、个人史、既往史无特殊。病前性格偏外向。5、体格检查：体型偏瘦，余未见明显异常。6、精神状态检查：患者由家属陪步入病房，意识清楚，定向力完整，交谈接触不合作，问话能切题回答，讲学校的人都在说自己的事情，现在连陌生人也知道这些事，自己也不知道他们怎么知道的，家人就是不相信自己，非要把自己送来医院
19、，情绪激动，嚎啕大哭，情感反应不协调，记忆力及智能检查未查及异常，对疾病无认识，无自知力。7、我院门诊血常规、生化、心电图正常。,二、拟诊讨论 初步诊断：精神分裂症 诊断依据：患者为青少年女性，慢性起病，病程1年，病史及精检存在幻听、关系妄想及继发的行为异常等精神病症状，意志活动减退，情感反应不协调、社会功能受损，无自知力。目前患者精检不合作，需进一步深入精检。患者入院体检未查及明显神经系统阳性体征，无意识障碍。符合ICD-10关于精神分裂症诊断标准。,鉴别诊断： 1、器质性精神障碍：患者无重大器质性疾病史，查体未见明显阳性体征，意识清楚，故不考虑器质性精神障碍； 2、情感障碍：患者病史中表现
20、少语少动，有过易发脾气等表现，需考虑情感障碍，但患者情感反应不协调，精神症状丰富，无相应的情感低落、高涨体验，考虑是精神症状支配下出现的，故可与之鉴别； 3、应激相关障碍：患者出现精神障碍前未有剧烈的超强精神创伤或生活事件，无持续性困难处境，且病程1年，故可与应激相关障碍相鉴别。,三、诊疗计划 1、患者诊断为精神分裂症，今日为入院第一天，符合精神分裂症临床路径入组要求，已签署入组临床路径知情同意书并执行临床路径；根据精神分裂症临床路径要求，今日采集病史，行体格检查及精神状况检查，向家属交待病情，行临床评估、风险评估、生活功能评估等，完成入院病历。 2、入院后完善血细胞分析、心电图、血生化系列等
21、检查，并定期复查。 3、患者为年轻未婚女性，初次发病，未曾服药治疗，选用对副作用相对较小的阿立哌唑系统抗精神病治疗，拟加量至15-30mg/日，短期内肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，若疗效欠佳，则换用奥氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日治疗，注意药物副反应，注意监测药物副反应。若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药等，则开展MECT治疗。 4、患者病史中存在自伤，风险评估为风险，护理上防自伤。,5、加强支持、认知、行为等心理治疗，改善自知力，提高治疗依从性，尽可能改善其社会功能。 6、已告知家属，患者住院期间将开展抗精神病药物治疗，抗精神病药
22、物可能引起血糖升高，且存在引起锥体外系反应，恶性综合症、肝肾功能损害、心源性猝死等风险；由于精神疾病的特殊性，住院期间可能发生自伤、自杀、他伤、外走等难以预料的意外情况，家属表示知晓并签署知情同意书。,主治医师查房记录,今日主治医师查房，患者饮食、睡眠尚可，未诉明显躯体不适。体格检查：生命体征平稳，未见明显异常体征。精神状况检查：意识清晰，定向力完整，问话能答，对答尚切题，讲陌生人和学校的人都知道自己的事情，不知道他们怎么知道的，他们都在议论自己，说自己和暗恋的人的事，看自己的眼神也不一样，一直在笑自己；也听到他们在议论自己，用指甲抠手是因为心烦，觉得难受，情感反应不协调，否认自己有病。,喻主
23、任看过患者后，结合患者既往病史中及目前精神状况检查情况，分析病情如下：患者青少年女性，慢性起病，病史中主要存在反复出现的关系妄想、幻觉等精神病性症状及继发的情绪变化与行为异常，对其个人行为的某些方面造成显著而持久的总体性质的改变，患者目前精神状况检查查及幻觉、妄想等精神病性症状，自知力缺乏，情感反应不协调，总病程1年，社会功能严重受损，符合ICD-10中精神分裂症的诊断标准。目前诊断：精神分裂症。同意入组精神分裂症临床路径。,患者病史中存在少语少动，有过易发脾气等表现，需与双相情感障碍相鉴别，但该患者精神状况检查中未查及明显情绪高涨、低落等表现，且该患者缺乏相应的情绪体验，故可相鉴别；患者无重
24、大器质性疾病史，查体未见明显阳性体征，意识清楚，故不考虑器质性精神障碍。治疗上考虑患者年轻女性，初次发病，给予阿立哌唑15-30mg/日系统抗精神病治疗，滴定加量，足量足疗程治疗后，如疗效欠佳，考虑换用奥氮平15-30mg/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日作为替代治疗，注意监测药物副反应。若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药等，则开展MECT治疗。患者病史中有自伤行为，注意严防自伤，风险评估危险；加强心理支持及安慰治疗，建立与患者之间的信任关系，提高患者检查治疗依从性，严密监测患者躯体情况，注意观察病情变化。,主任医师查房记录,今日主任医师查房，向其介绍病史， 患者梅雪纯，女
25、，17岁，未婚，汉族，高中文化，江西省南昌市人。因渐起称人议论、行为怪异1年于2015年9月26日入院。患者病史中主要存在觉得他人在议论自己、耳边也有声音在说自己、有人故意针对她，行为怪异，不许家人和自己同处，用指甲抠自己手掌，精检中查及关系妄想、幻觉、思维被洞悉感等精神病性症状，表现较紧张，无自知力。患者既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：体型偏瘦，余未见明显异常体征。,郭主任看过患者后，分析病情如下，患者青少年女性，病前个性外向，缓慢起病，病史及精检中主要存在反复出现的关系妄想、幻听等精神病性症状及继发的情绪变化与行为异常，对其个人行为的某些方面造成显著而持久的总体性质的改变，自知力缺
26、乏，情感反应不协调，总病程1年，社会功能严重受损，符合ICD-10精神分裂症的诊断标准。目前诊断：精神分裂症。,需与以下疾病相鉴别；抑郁发作：患者病史中存在明显少语、不与外界接触、自伤行为，需与该病相鉴别，但该患者精神状况检查中未查及明显情绪低落、思维迟缓等表现，缺乏相应的情绪体验，故可相鉴别；脑器质性疾病所致精神障碍：患者为初发病患，需考虑该病可能，但患者无脑器质性疾病史，智能、记忆等检查未见明显异常，意识清晰，体格检查未见明显异常阳性体征，故可鉴别。治疗上考虑患者为年轻未婚女性，同意给予阿立哌唑片15-30mg/日系统抗精神病治疗，足量足疗程治疗后，如疗效欠佳，考虑换用奥氮平15-30mg
27、/日或氨磺必利片0.4-0.8g/日作为替代治疗，并短期肌注氟哌啶醇注射液10-20mg/日控制急性病情，注意监测药物副反应。若患者短期内未能控制兴奋躁动或出现消极行为、拒食拒药等，则开展MECT治疗。患者病史中有自伤行为，注意严防自伤，风险评估危险；加强心理支持及安慰治疗，建立与患者之间的信任关系，提高患者检查治疗依从性，严密监测患者躯体情况，注意观察病情变化。,住院病历书写中存在的主要问题,主诉描述不规范：不能概况现病史中的症状，不能导出第一诊断；现病史：从头到尾只有两个时间，起点和终点（入院时）；精检描述欠规范，不深入；鉴别诊断针对性不强；病例特点：复制现病史，未做到归纳、总结；上级医师查房记录大多雷同；理化阳性结果分析欠恰当；风险评估不恰当,改进措施,科室加强对医生的培训，学习卫生部病历书写规范（2010版），以及医院制定的病历书写相关要求（模板）；二、三级医师加强对住院医师的病历文书质控；开展住院医师之间的质控，互相学习，共同提高。,谢谢大家!,
