1、产后出血,张 丹,一、概述,产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。,定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。,产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。,发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。,正常分娩时机体的止血功能：,妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血
2、经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。,当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。,其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。,二、原因、分类、临床特点,产后出血的原
3、因分为：产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。,（一）产后宫缩乏力：,1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。,2.原因：,（1）产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。（2）子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。,（3）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产（子宫肌纤维化）、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。（4）合并严重的并发症：贫血、妊高症、子宫卒中。（5）前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，肌收缩差，血窦不易关闭。,3.临床表现,（1）症状：
4、在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。,（2）检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。（3）诊断根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别（详见后文）,4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法,(1).按摩子宫止血法：,腹壁按摩宫底腹部阴道双手按摩子宫底要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩（子宫收缩达到持续4060秒，间歇24分钟为好）并能保持收缩状态为止。,在按摩的同时，可肌注
5、或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以im or iv推注麦角新碱0.2mg（有心脏病、者慎用）。然后缩宫素1030u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高，有妊高征者尽量不用。,经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：,(2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行，一般适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者,“Z”字形填塞，24小时取出，取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。,(3).结扎子宫动脉：,按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子
6、宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。,(4).结扎髂内动脉,若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖宫产时易于施行。,(5).子宫切除,当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能忧郁不决而贻误抢救时机。,（二）胎盘因素,胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。,胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。,1.胎盘剥
7、离不全,由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。处理：人工剥离胎盘，大刮匙清宫。,2.胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。,胎盘已完全剥离子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈 腹肌不良 胎盘不能娩出宫腔 子宫收缩不良 产后出血,处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。,不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫 子宫收缩不协调 宫颈内口痉挛性收缩狭窄环 剥离的胎盘被嵌顿于宫腔子宫收缩不良 产后出血,3.胎盘嵌顿,处理：乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫颈，娩出胎盘,4
8、.胎盘粘连胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。,处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫,蜕膜发育不良 子宫内膜损伤全部粘连 部分粘连 无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合 产后出血,5.胎盘植入,因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。临床上很少见。根据植入程度不同可分为：,（1）仅与子宫肌层接触（2）深入子宫肌层（3）深达浆膜层根据植入面积不同又可分为：（1）完全性植入 胎盘不剥离 不出血（2）不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血,处理：多需手术切除子宫,6.胎盘残留部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。 处理：钳刮术,（三）软产道损伤,软
9、产道损伤引起产后出血居第三位，平均占10%左右，主要与产科手术有关。,1.原因,（1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产（2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确,（3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤。,2.分类：宫颈裂伤；外阴、阴道裂伤；,（1）宫颈裂伤,初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组织血管少，以结缔组织为主，出血不多，不需特殊处理。但若是严重的裂伤波及宫颈血管，亦会大出血。也可发生其他地方的裂伤。,鉴别点 产后宫缩乏力 宫颈裂伤出血时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后出血特点 间歇性、暗红色 持续性、鲜红色子宫收缩状况 软、不良 良
10、好、硬子宫底 不清 正常高度用宫缩剂后 出血减少或停止 出血不改变阴道检查 宫颈无裂伤， 宫颈裂伤， 血液来自宫腔 并见出血,（2）外阴、阴道裂伤,会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织受损，可引起严重出血。根据损伤的程度不同，可分为：,度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁，裂伤处不规则，失去原解剖结构，出血多度：指肛门外括约肌撕裂度指撕裂累及阴道直肠隔、直肠壁及粘膜，出血不一定多，但病情严重。,3.临床表现：,胎儿娩出后，大量阴道出血，持续性，鲜红色，无凝血块。检查：脉搏增快，血压下降，子宫收缩好，阴道大量流血，可见裂伤的部位有活动性出血。,
11、4.诊断,根据临床表现及阴道窥视检查可以诊断。接生后，尤其是助产后检查阴道、宫颈。宫颈检查不能用手摸，要用两把卵圆钳直视下检查。,5.治疗：,止血的有效措施是及时准确地修补缝合，恢复其正常的解剖结构。缝合时注意：(1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩。,(2)有活动性出血处要单独缝扎。(3)不能穿过直肠壁。(4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出血较多，故术后注意有无血肿的形成。宫颈、阴道、会阴,（四）凝血功能障碍,为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。,重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥
12、、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易止血。,治疗1.若孕早期，应在内科医师协同处理下，尽早人工流产,2.孕中、晚期，应与内科医师协同治疗，争取去除病因，或使病情明显好转。,3.分娩期：在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。,三、治疗,原则：迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。,产后出血的处理，在止血的同时应积极进行对失血性休克的处理，争取尽快改善患者的情况，应用抗生素控制感染。,四、产后出血的预防,1.加强孕期的监护管理，对某些严重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠。2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿
13、、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产。临产后严密观察产程、产力，预防子宫收缩乏力，提早使用宫缩剂。,3.积极处理第三产程最新观点：胎儿娩出后几分钟后，如胎盘尚未娩出而阴道出血量达100ml者，即行人工剥离胎盘，以利于降低产后出血发生率，这就使第三产程从传统的30分钟相应缩短。4.提高产科医师及产房助产士的技术水平，尽量减少软产道的损伤。,5.提高责任心，加强第四产程的观察。产后2小时是预防产后出血的黄金时期，一方面要观察阴道出血情况，另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏情况。尽早排尿，防止尿潴留。,6.正确评估出血量，积极补血，防止休克。目测法不准，只有实际出血量的一半。计量方法：称重法，容积法，面积法，根据失血性休克程度估计失血量。7.早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量。,谢谢,
