1、DIC患者的护理,周晓琳 2012.5.12,一、定义,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，简称 DIC)是在许多疾病基础上,凝血及纤溶系统被激活,导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征.本病多起病急、进展快、死亡率高，是临床急重症之一，早期诊断及有效治疗使挽救病人生命的重要前提和保障。,二、病因,感染性疾病 占DIC发病数的（31%43%） 1. 细菌感染 革兰阴性菌感染 如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染，革兰阳性菌 如 金黄色葡萄球菌感染等 2.
2、 病毒感染 流行性出血热、重症肝炎等 3. 立克次体感染 斑疹伤寒等 4. 其他感染 钩端螺旋体病、组织胞浆菌病等恶性肿瘤 1 占DIC发病数的（24%34%） 2 常见者如急性早幼粒细胞白血病,淋巴瘤、前列腺癌.胰腺癌等其他实体瘤,病理产科（4%12%） 见羊水栓塞,重症妊娠高血压综合征等手术及创伤（1%5%）含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫、及胎盘等可因手术及创伤的释放组织因子，诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤也易致DIC医源性感染（4%8%）其发病率日趋增高，与药物、手术、放化疗及不正常的医疗操作有关全身各系统疾病 恶性高血压 、肺心病、急性胰腺炎、血型不合输血,
3、三、发病机制,DIC发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损伤和组织损伤，分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径，从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变。 1血管内皮细胞损伤，激活凝血因子, 启动内源性凝血途径 2. 组织损伤，组织因子释放，启动外源性凝血途径 3. 血细胞大量破坏,释放促凝物质 4 外源性促凝物质入血 5 蛋白C缺乏或活性下降 6 纤溶活性改变,四、病理及病理生理,微血栓形成 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化,其发生部位广乏,多见于肺,肾,脑,肝,心,肾上腺,胃肠道及皮肤粘膜等部位.主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓.凝血功能异常 1
4、高凝期:为DIC的早期改变.2消耗性低凝期:出血倾向PT显著延长,血小板及多种凝血因子水平低下.此期持续时间较长,构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常.3继发性纤溶亢进期:多出现在DIC后期,但亦可在凝血激活的同时,甚至成为某些DIC的主要病理过程微循环障碍 毛细血管微血栓形成,血容量减少,血管舒缩功能失调,心功能受损等因素造成微循环障碍,五、临床表现,出血倾向低血压、休克或微循环衰竭微血管性溶血微血管栓塞原发病的临床表现,出血倾向:发生率为84%95%是最常见的临床表现.特点为自发性、 且较突然，仅少数为隐匿性。出血原因往往难以用原发病解释，出血范围和程度随病情轻重而不同，多见于皮肤紫癜
5、或瘀斑,注射部位出血不止,鼻或齿龈出血,伤口创面持续渗血。其次为某些内脏出血，如喀血、呕血、血尿、便血、阴道出血，严重者可发生颅内出血。此外产后子宫出血是产科DIC主要症状，出血量多少不一但多不凝固，手术创面渗血时妇科DIC主要症状引起出血的原因是血小板及凝血因子被消耗，血液的凝固性降低；以及继发性纤溶增强，产生多量的纤维蛋白降解产物，抑制凝血,低血压、休克或微循环衰竭：发生率约为30%80%。为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为面色苍白，肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神智改变等。休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。DIC
6、引起低血压、休克的基理于出血、凝血酶增多、继发纤溶、因子被激活等引起血量减少、血浆渗出、淤血、心输出量减少、血流缓慢、微循环灌流不足等有密切关系,微血管病性溶血：约见于25%的患者，急性溶血者表现为发热、腰背疼、血红蛋白尿、黄疸、贫血、乏力等；慢性溶血者可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤，巩膜黄染。DIC引起溶血的机理主要是血管内凝血所形成的纤维蛋白条状物，使微血管内径变窄、曲折；红细胞通过时遭到纤维蛋白的阻挡发生机械性损伤而破碎。此外红细胞接触损伤的血管内皮后易变形和破碎。因此外周血常出现变形红细胞和红细胞碎片,微血管栓塞：微血管栓塞分布广泛，发生率为40%70%。与弥漫
7、性微血栓形成有关，可为浅层栓塞，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤以发生于口腔、消化道、肛门等部位，表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死，斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生于深部器官，多见于肾脏、肺、脑等脏器，可表现为急性肾功能衰竭，呼吸衰竭，意识丧失，颅内高压综合征等。虽然出血是DIC患者最典型的临床表现，但器官功能衰竭在临床上却更为常见。,原发病的临床表现：如感染性疾病，羊水栓塞手术及创伤各自的表现,六、诊断标准：,1. 临床表现： 存在引起DIC的基础疾病 有以下两项以上的临床表现：1多发性出血倾向；2不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克；3多发性微血管栓塞得症状、体征，如皮肤、皮下、粘
8、膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；4抗凝治疗有效。,2 实验检查指标同时有以下三项以上异常血小板10010/L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板5010/L。血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L，白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L,肝病1.0g/L。3P试验阳性或血浆FDP20mg/L,肝病FDP60mg/L或D-二聚体水平升高或阳性。PT缩短或延长3秒以上，肝病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。,疑难或特殊病例有以下一项以上异常纤溶酶原含量及活性降低,AT含量、活性及vWF水平降低（不适用于肝病）血浆因子：C活性50%（与严重肝病所致的出血鉴别时
9、有价值）血浆凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）或凝血酶原碎片12水平升高血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）浓度升高血(尿）纤维蛋白肽A（FPA）水平升高,七、治疗要点,（一）对病因及原发病的治疗 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染性疾病、病理产科及外伤处理、治疗肿瘤、防治休克、纠正电解质和酸碱平衡、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因,（二）支持疗法 与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效,（三）抗凝治疗,肝素的应用 是DIC首选的抗凝疗法。对有栓塞症状为主，确认DIC的病例，则
10、应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，通常选用肝素钠1000030000U/d，一般为15000U/d左右，静滴，每6小时用量不超过40006000U，肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在2030分钟。,低分子肝素,低分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素，每12小时皮下注射一次，每次2，500单位。低剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后13天恢复，FDP（纤维蛋白降解产物）降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。,肝素使用的指征:DIC早期（高凝期)血小板及凝血因子
11、呈进行性下降，器官功能衰竭明显的患者消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子的情况下使用,下列情况慎用肝素：手术后或损伤创面未经良好止血者，近期有大咯血之结核病或大量出血之活动性消化性溃疡，蛇毒所致DIC，DIC晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。,肝素监护：最常用为APTT正常值为（405）秒，肝素治疗使其延长60%100%为最佳剂量如用凝血时间CT作为肝素使用的血液学监测指标，不宜超过30分钟。肝素使用过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg(128U）.,（四）抗血小板药物 常用的是潘生丁成人剂量每日400800mg，分三次口服，或10020mg置于100ml
12、葡萄糖液中静脉滴注，每46小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.21.5g，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。,（五）抗纤溶药物 一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。,（六）补充血小板或凝血因子 新鲜全血，每次8001500ml（2030ml/kg),每毫升加入510IU肝素，全血输入现已少用。 新鲜冷冻血浆每次1015ml/kg,需肝素化 血小板悬液，血小板计数低于2010/L,疑有颅内出血或其他危及生命
13、之出血者，需输入血小板悬液，使血小板计数2010/L 凝血酶原复合物,八、护理要点,病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键 微血栓形成的观察：在DIC早期（高凝期），凝血因子被激活，凝血过程在进展，血管内产生弥漫性的微血栓沉积，微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧有关的一些症状，如形成于脑，可有惊厥、昏迷或瘫痪，发生于肾，则有尿少、尿闭等。若在DIC早期诊断，及时用药，可提高DIC的抢救成功率值得注意的是，此期组织缺血缺氧现象并不明显，出现的相应临床症状也不典型，应密切观察患者的病情变化和倾向，一旦出现怀疑，必须借助于实验室检查数据予以确诊，抽血化验项目主要为栓溶二聚体、凝血酶原时
14、间、血小板等。,出血征象的观察：在DIC低凝期，因播散性微血栓形成，凝血因子，血小板等被消耗，同时常伴有继发纤溶，此期可见较为明显的出血倾向， 常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血，以注射部位和伤口为甚；当DIC发展迅猛时，可出现多脏器自发性大出血；产科患者可突发大量倾倒性出血，血液多不凝固发现皮下出血时应注意出血点或瘀斑出现的部位，范围和时间。注意有无内脏出血征象，如头晕、心慌、呕血、便血等，提示可能有消化道出血；出现血尿或酱油色尿，提示可能有泌尿系统出血或溶血现象；而突然出现视力模糊、头昏、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷及生命体征改变时。即提示有颅内出血的可能;此时查血可见凝血
15、时间、凝血酶原时间、部分凝血时间、凝血酶凝血时间均延长，纤维蛋白原减少。,抢救配合与护理 迅速建立23条静脉通路，至少有一条中心静脉通路，保证抢救时给有效用药。输液时注意无菌操作，减少感染机会，妥善固定管路，防止脱出，妥善安排输液顺序，相互反应的药物不要同时滴注，输液完毕用肝素盐水封闭管路，以供下次使用,严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量,观察皮肤的颜色与温、湿度；有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征，若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。, 一般
16、护理： 卧床休息，根据病情变化采取合适的体位，如休克采取中凹位，呼吸困难严重者可采取半卧位；注意保暖；加强皮肤护理，防压疮；协助排便，保留尿管。遵医嘱进食流质或半流质，必要时禁食。给予吸氧。,心理护理：因DIC病情变化迅速，患者及家属精神、心理压力大，因此抢救时现场应保持安静，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。对患者进行心理护理，并向家属作好解释和安抚工作，避免他们的不良情绪影响患者。,注意事项： 进行肌肉注射，抽血化验后应压迫针刺部位至少5分钟，以防出血或血肿。深静脉穿、刺置管后应给予沙袋压迫1020分钟减少深部组织出血。鼻出血患者可用1%麻黄素棉球填塞鼻腔；齿龈出血时，用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉球压迫止血，并注意观察止血效果。,小结,DIC不是独立的疾病，而是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态。其特点为微循环内弥漫性微血栓形成，表现为一组出血的综合征。最常见于严重的感染性疾病如败血症、内毒素血症、病毒感染，以及休克、缺氧、大面积烧伤、羊水栓塞、急性白血病、严重创伤、广泛性手术等。临床表现为广泛性出血、休克、发绀、尿少、呼吸及循环衰竭等症状。急性DIC病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化 ！,谢 谢！,
