临床经典病例讨论.ppt

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资源描述

1、临床经典病例讨论,章志量,1、病例摘要,男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好,查体:T36.7,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,

2、无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。化验:Hb:82g/L,WBC5.5109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300109/L,大便隐血强阳性。,分析,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.胃溃疡,合并出血2.失血性贫血,休克早期,(二)诊断依据,1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便,大便隐血阳性3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小4.Hb82g/L(120g/L),二、鉴别诊断(5分),1.胃癌2.肝硬化,食管胃底静脉曲

3、张破裂出血3.出血性胃炎,三、进一步检查(4分),1.急诊胃镜2.X线钡餐检查(出血停止后)3.肝肾功能,四、治疗原则(3分),1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗,2、病例摘要,女性,60岁,上腹痛2天2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。,查体:T39,P104次/分,R19次/分,Bp130/8

4、0mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。化验:血Hb120g/L, WBC22109/L, N86%, L14%, plt110109/L.尿蛋白(),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法,分析,一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性重症胰腺炎(二)诊断依据1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻

5、征象3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史,二、鉴别诊断(5分),1.溃疡病急性穿孔2.急性肠梗阻3.急性胃炎4.慢性胆囊炎急性发作,三、进一步检查(4分),1.腹部B超和CT扫描2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白5.肝肾功能,四、治疗原则(3分),1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)3.抗生素4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛5.必要时手术治疗,3、病例摘要:,男性,69岁,右上腹痛反

6、复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。,查体:T39,P88次/分,BP100/70mmHg.神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红

7、素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L,WBC29.7109/L,PLT246109/L.评分要点:(总分20分),一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断1.胆总管结石 2分2.并发:化脓性胆管炎 1分梗阻性黄疸 1分,(二)诊断依据,1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征 2分2.DBIL(直胆)及WBC升高 1分3.有胆囊结石二次手术史 1分二、鉴别诊断(5分)1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分2.胆道下端肿瘤 2分,三、进一步检查(4分),1.B超、CT 2分2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分,四、治疗原则

8、(3分),1.抗感染措施 1分 2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流 2分备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.61.2cm结石,4、病例摘要:,男性,25岁,腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。,一、诊断及诊断依据(8分),(一)诊断急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位) 4分(二)诊断依据 环球医卫网校整理1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进 1分2.腹胀,呕吐;停止排便与排气 1分3.有腹部手术史 1分4.腹透有多个液平面 1分,

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