1、临床经典病例讨论,章志量,1、病例摘要,男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好,查体：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，
2、无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300109/L，大便隐血强阳性。,分析,一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期,（二）诊断依据,1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便，大便隐血阳性3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（120g/L）,二、鉴别诊断（5分）,1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲
3、张破裂出血3.出血性胃炎,三、进一步检查（4分）,1.急诊胃镜2.X线钡餐检查（出血停止后）3.肝肾功能,四、治疗原则（3分）,1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗,2、病例摘要,女性，60岁，上腹痛2天2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。,查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/8
4、0mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g/L， WBC22109/L， N86%， L14%， plt110109/L.尿蛋白（），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法,分析,一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断 急性重症胰腺炎（二）诊断依据1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻
5、征象3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史,二、鉴别诊断（5分）,1.溃疡病急性穿孔2.急性肠梗阻3.急性胃炎4.慢性胆囊炎急性发作,三、进一步检查（4分）,1.腹部B超和CT扫描2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白5.肝肾功能,四、治疗原则（3分）,1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）3.抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛5.必要时手术治疗,3、病例摘要：,男性，69岁，右上腹痛反
6、复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。,查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红
7、素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC29.7109/L，PLT246109/L.评分要点：（总分20分）,一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断1.胆总管结石 2分2.并发：化脓性胆管炎 1分梗阻性黄疸 1分,（二）诊断依据,1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2分2.DBIL（直胆）及WBC升高 1分3.有胆囊结石二次手术史 1分二、鉴别诊断（5分）1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分2.胆道下端肿瘤 2分,三、进一步检查（4分）,1.B超、CT 2分2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分,四、治疗原则
8、（3分）,1.抗感染措施 1分 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2分备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm结石,4、病例摘要：,男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。,一、诊断及诊断依据（8分）,（一）诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 4分（二）诊断依据 环球医卫网校整理1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1分2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分3.有腹部手术史 1分4.腹透有多个液平面 1分,
