1、外科无菌操作及换药术,郑州市第一人民医院烧伤中心 薛继东,一、概述（一）无菌术（二）换药的目的（三）换药适应症（四）换药原则,(一) 无菌技术操作原则1、操作前准备 环境清洁、宽阔、无人群流动、无尘埃飞扬。 工作人员要求穿戴整洁，帽子须遮住全部头发，口罩须盖住口鼻，刷洗双手，必要时剪指甲。,2、操作中保持无菌 不可跨越无菌区，防止无菌区被污染 用无菌钳取无菌物品，无菌物品一经取了即便未使用也不可放回无菌容器内。 一套无菌物品仅供一位病人使用，防止交叉感染。无菌操作中，无菌物品可疑有污染或已被污染不可作用，应予更换或重新灭菌。,3、操作步骤： 洗手。 拿住持物钳上端的两个圆环或镊子上1/3处，使
2、持物钳移到容器中央，保持垂直。,保持钳端向下，捏紧钳（镊），使其尖端闭合在一起于垂直取出。 在容器上方滴尽消毒液后再使用。 使用持物钳时，保持钳（镊）尖端向下。 使用后，再捏紧持物钳，使钳子尖端闭合在一起然后垂直放入容器内。,（二）换药的目的,观察创口情况，给予及时的处理，缩短创口愈合期。清理伤口，保持引流通畅，除去异物，死腔，坏死组织和脓液，减少有利于细菌繁殖的因素，消除分泌物的刺激。促使肉芽组织健康的生长，以利愈合。包扎，固定患部，使之充分休息，减轻病人的痛苦。保护伤口不再受伤，并防止病菌入侵,（三）换药适应症,缝合伤口到期需要拆线者。伤口放置引流，需要松动或拔除者。伤口有渗出、出血征象者
3、；引流液、渗出液、血液湿透敷料者。,（二）换药适应症,原有敷料移动或脱落者，或因消化液、便液等污染伤口敷料者。术前需要清洁创面和消毒皮肤者。需要观察和检察局部情况者。,（三）换药原则,1、严格执行无菌操作规程换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。设专一的换药室进行一般的伤口换药。污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。,（三）换药原则,先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡
4、消毒。,（四）换药原则,2、选择最佳的换药环境能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。,（四）换药原则,3、换药基本要求动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。,（四）换药原则,4、换药间隔时间要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。清洁的伤口换药次数可减少。无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后2-3天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆线日期。分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日1-2次，必要时可随时更换。,二、伤口的
5、分类,（一）伤口分类1、清洁伤口： 指未受细菌沾染的伤口，此伤口经过正确处理，一般都能达到一期愈合。,二、伤口的分类,2、污染伤口：指沾有细菌，但尚未发生感染的伤口，一般认为伤口8小时之内处理属于此类伤口。但要看伤口污染程度，不能单纯强调处理时间。如切割伤，头面部伤或伤后即开始注射抗生素，即使伤后12小时仍可按污染伤口处理。 污染伤口要进行及时清创，使其转变为清洁或接近于清洁伤口，争取一期愈合。,二、伤口的分类,3、感染伤口： 指伤口被细菌污染严重，伤口已发生细菌感染，有较多的分泌物、脓液或坏死组织。 感染伤口只能通过换药，达到二期愈合。,二、伤口的分类,（二）伤口的愈合1.一期愈合： 伤口经
6、过缝合边缘对合良好，上皮迅速再生连接。局部只有很少的瘢痕呈线形，功能良好，一般是一周左右。,二、伤口的分类,2.二期愈合： 伤口较大或并发感染，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩即瘢痕愈合，愈合时间长，外观功能差。,二、伤口的分类,3.三期愈合或延期愈合 某些伤口保持开放24-72小时，引流其分泌物，无明显感染后予以缝合，以达到近似一期愈合，但瘢痕稍多，比二期愈合时间短，功能较好。,三、换药用品,（一）常用的换药器械及其使用1.持物钳：使用时其下端保持向下，钳上药液未尽，不可急于钳物。2.镊：无齿镊用于清洁及整理伤口，有齿镊用于从换药碗中夹取无菌物品至右手镊，两镊不可相接触。3.换药碗4.血管钳5
7、.手术剪6. 其他（刀、针、线等）,三、换药用品,（二）换药常用物品1.棉球：消毒皮肤及清洁创面。2.纱布：有干纱布及浸有药液的纱布两种，用于清洁创面，创面湿敷及保护创面。3.纱布条：有干纱条、凡士林纱条、浸有药液的纱条，一般作伤口引流用。4.棉垫：用于大面积创面包扎固定。5.胶布：用于固定敷料、引流管、吸氧管、胃管等。,三、换药用品,6.绷带：保护、固定和支持伤口本身及其敷料。7.其他：棉签、胸腹带等。,三、换药用品,（三）换药敷料1.传统敷料：纱布、棉垫，覆盖于伤口上有保湿、保温和保护创面的作用。2. 新型敷料(活性敷料):外形上有别于传统敷料，功能上又能主动参与并影响创面愈合速度与质量的
8、一类用于创面覆盖的物质。,四、换药常用药品,1.盐水：有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用。3-10%的盐水具有较强的脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。2. 3%双氧水：有杀菌作用，用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。,四、换药常用药品,3. 0.02%高锰酸钾溶液：分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌的作用。用于洗涤腐烂、恶臭、感染伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门、会阴部伤口。临床上常用1：5000溶液进行湿敷。4.0.02 %呋喃西林溶液：有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。,四、换药常用药品,5.抗生素溶液：用于等待二期缝合的
9、污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的创面湿敷。6.中药抑菌 溶液：具有杀菌及收敛作用，用于浅表皮肤或粘膜溃疡的消毒，并清洁创口。,四、换药常用药品,7.油剂纱布：具有引流、保护创面、敷料不宜干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少的可2-3天换一次。 凡士林纱布：对切开的化脓伤口还有止血作用，多用于渗血创面和脓腔，但需防止引流不畅。8.银离子纱条：具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用。,五、换药操作,（一）一般换药法1.去除敷料（1）先用手取下伤口外层的胶布或绷带及敷料。（2）伤口内层敷料及引流物用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。 若内层敷料已于创面干结成痂，则可将未结成
10、痂的敷料剪去，留下干结成痂使其愈合。,五、换药操作,2.创周皮肤处理 去除敷料后，用75%酒精棉球在创口周围由内向外消毒2次，注意勿使酒精流入伤口内。,五、换药操作,3.创面处理 清理伤口是换药的主要步骤 创周皮肤处理完毕后，即用等渗盐水自内向外轻柔拭去创面分泌物，创面拭净后，应彻底清除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。最后用酒精消毒创周皮肤。 注：在拭去分泌物时切忌反复擦洗，以免损伤创面肉芽及上皮组织，棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤。,五、换药操作,4.包扎固定创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时需用绷带包扎。粘贴胶布方法：胶布粘贴方向应与肢体或躯体长
11、轴垂直，不要贴成放射状，以不引起皮肤张力或牵拉力的方法把胶布贴在敷料及皮肤上，以免引起皮肤损伤或起水泡，一般用三条胶布粘贴，长度一般为敷料宽度的2-2.5倍。,五、换药操作,（二）缝合伤口的换药1.无引流的缝合伤口：多为无菌伤口，常于术后3-4天检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓肿、皮下或深部化脓、有无积血积液、伤口血供情况。,五、换药操作,2. 放置引流的缝合伤口：多是污染伤口或易出血的伤口，放置引流的目的是为防止缝合继发深部化脓感染。引流物一般在术后24-48小时取出，在取出后发现分泌物过多，可另换一条引流条。若为负压引流管，如取出时发现脓液流出，需将伤口敞开或部分敞开，另行放置引流物
12、。,五、换药操作,（三）浅表开放性伤口换药也称浅平肉芽创面，多见烧伤、皮肤溃疡或脓腔被肉芽组织填平而形成。1.健康肉芽组织生长：盐水棉球沾吸创面渗液，周围皮肤消毒后，覆盖凡士林纱布，后加盖无菌敷料，直径5cm以下的肉芽创面多能自行愈合。创面过大，应考虑植皮，或用生长因子喷湿后凡士林纱布或生物敷料覆盖。此类创面应减少换药次数。,五、换药操作,2.肉芽水肿：肉芽组织表面光滑，呈淡红色或白色，分泌物较多，触之有浮动感，不痛且不易出血，可用3-5%盐水湿敷，局部加压包扎，较小创面可用剪刀剪除，外敷盐水纱布。,五、换药操作,3.伤口分泌物呈脓性的创面：脓液不多，感染较轻者，选用一般无刺激的药物进行换药。
13、脓液较多，感染较重者，选用0.02%呋喃西林，百柯瑞等溶液进行湿敷。,五、换药操作,（四）深部开放性伤口换药中等量渗液的脓腔：选用烟卷引流。术后48小时开始，每日要旋转引流物，并向外拔除1-2cm予以剪除，术后5-7天可安全拔除。大量渗液的脓腔：应采用负压吸引持续引流。,五、换药操作,3.深部开放性伤口 内有较多渗液、脓液粘稠、坏死组织较多时，应用VSD覆盖，每日伤口灌洗。一般灌洗液选用等渗盐水、0.02%呋喃西林。,五、换药操作,（五）特殊伤口换药 绿脓杆菌感染的伤口 感染的特点是脓液呈淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液及坏死组织。有条件的最好采用暴露或半暴露疗法。应用1%磺胺米隆湿敷。,五、换药操作,破伤风创面：是破伤风杆菌感染，引起以全身或局部肌肉持续性收缩和阵发性抽搐为特征的一种特异性感染。 处理原则：立即清创，清除坏死组织和异物，切开死腔，用大量的氧化剂，如3%双氧水或1：5000高锰酸钾溶液清洗和湿敷伤口，并经常更换敷料。 注射青霉素作为清创的辅助治疗。,谢 谢！,
