1、实验质量控制与临床,一、现代检验医学和 临床实验室管理,。,当前迫切任务：提高临床实验室的管理水平推广临床实验室管理的先进理念,二、全程质量管理的简介,(一) 概念： 1.全程质量管理（TQM）-或称全面质量管理，是指从临床医师开单申请实验开始至实验室完成实验检测，以及登记、审核发出报告和抱怨处理等全过程中一系列保证实验质量的方法和措施。,(一) 概念： 1.全程质量管理（TQM） 包括 分析前质量管理 分析中质量管理 分析后质量管理,2.分析前质量管理： 从临床医师开出医嘱起始，按时间顺序的步骤，包括提出检验要求，患者的准备，原始标本的采集，运送到实验室并在实验内传送，至分析检验程序启动，此
2、期为止。,3. 分析中质量管理和分析后质量管理 （略）,（二）现状： 目前，检验科已建立起较为完善的质量管理体系，凡是有质控标准的项目，全都参加了省临检中心开展的室间质评活动，并坚持开展室内质控，使分析中的质量控制工作做的扎实而有效，报告结果的检测准确性越来越高。,但有时临床医生对检验结果的准确性仍有质疑，报告结果与病情不吻合的情况也时有发生。究其原因，一方面来自实验中质量失控未得到及时纠正，及操作中操作人员不规范带来的随机误差。另一方面，因检验人员和医护人员对分析前和分析后质量管理的认识不足、沟通不够或措施不力所造成。因此，不断提高质量意识，加强检验人员和医护人员之间的沟通，对于提高检验质量
3、极为重要。,三、分析前质量管理的重要环节,第一 临床医师的医嘱 医生能否根据受检者的临床表现和体征，为了明确诊断、鉴别诊断和治疗，从循证医学的角度选择最直接、最合理、最有效、最经济的一项或多项组合提出检验申请。这一环节不直接影响检测结果的准确性，但盲目检查将影响疾病诊治的有效性，同时也会加重患者负担。,第二 标本的采集、保存与运送中的质量控制。 这是分析前质量控制的核心内容，因为不同的检验项目对标本的采集、运送有不同的要求，尤其有些项目受环境因素影响很大，如血气、血氨、凝血因子等检测，如不能正确采集标本及时送检，使得分析前就已经掺入了使检验结果不准确的因素。,四、检验项目的申请原则（略）,五、
4、标本采集前患者状态的要求,分析前质量控制中，患者的情况和状态对其生理指标有重大影响，许多非疾病因素均能影响测定结果，如果患者的状态和非疾病因素不能有效控制，即使实验中质量控制做的非常好，最终仍得不到可靠的结果。因此医护人员包括实验室人员应了解标本采集前患者的状态要求和影响结果的非疾病因素，并将相关的要求和注意事项告知患者，要求患者给予配合。,（一）生理性变异 影响结果的生理性变异包括：情绪、生物钟周期、年龄、性别、种族、月经、妊娠、季节、海拔高度等。 例如：采标本时精神紧张或情绪激动可影响神经内分泌系统，可使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞计数、中性粒细胞升高。,（二）生活习惯 人们的生活习惯总
5、是各种各样，千差万别，而不同的生活习惯对检测结果产生影响，为消除这种影响，患者必须在采样前做相应的准备。,1.饮食 饮食对多种检查指标特别是生化指标影响较大，这种影响视食物的种类及参后采样的时间而定。 2.饥饿 长期饥饿可使血中多种指标发生改变，如TP、CHO、TG、APOA/B、BUN等降低。CRE、UA升高。,3.运动： 运动可导致体内许多指标发生特别的改变。因此应保证患者静息状态下采血。如运动后胰岛素可减低，而血中肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素等可升高。运动时由于代谢加速，某些产物如肌酐、尿素、尿酸血浓度增高。,4.吸烟、饮酒：研究表明，在一定时间内若连续吸烟达5支时，血液中的脂肪酸
6、、肾上腺素、甘油三酯等升高。长期吸烟者血中白细胞、血红蛋白、癌胚抗原等将升高，而免疫球蛋白则减低。饮酒可造成肝脏损害，导致ALT、AST、GGT升高。,5.饮茶和咖啡：咖啡因可使血糖、血管紧张素、儿茶酚胺等升高。6.某些诊疗手段的影响：如外科手术后CRP升高、ALB降低。输血或输液可影响检测结果。原则上不能边输液边采血，一般输了碳水化合物、氨基酸、蛋白质、电解质等至少1h后采血，而输了脂肪及乳溶液则在8h后采血。,（三） 患者准备的控制要点 1.作好解释、以利配合 即向患者说明做该项目的目的和注意事项，消除患者在抽血，特别是在抽取脑脊液、胸/腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使之能较好配合。,2.
7、避免饮食、药物的影响 3.争取患者的协助 特别是由患者自己留取标本时，（如中段尿、痰标本、大便标本中病理成分的采集等），告知留取方法、注意事项，以保证采得高质量的标本。,六、药物对检测结果的影响,（一）药物理化效应对检验方法的影响 1.物理效应引起的干扰 2.参与化学反应的影响 3. 物理效应和化学效应的共同影响,（二）药物对生化检验的干扰 例如：四环素、异烟肼、左旋多巴、 抗坏血酸等可使血糖假性降低； 甲磺丁酸和次氯酸盐可使血糖假性升高。,（三）药物对尿液检验的干扰 例如：甲磺丁脲、硝胺、磺胺类、青霉素等可使尿液浑浊，导致假阳性。 抗坏血酸、阿司匹林、四环素、左旋多巴可导致尿糖假阴性。,（四
8、）药物对酶免疫分析技术的干扰 尿液中的成分如：雷尼替丁、氯丙嗪可影响尿苯丙胺 的测定。,七、标本的采集、传送及保存的原则与方法,（一） 标本采集原则,（一） 标本采集原则 1.最佳采样时间选择的基本原则： （1）最具代表性的时间：原则上晨起空腹时采集标本。 （2）检出阳性率最高的时间：细菌培养应在抗生素使用前采标本，尿常规应为晨起第一次尿。 （3）对诊断最有价值的时间：心肌梗死4-6小时采血检测TNT、TNI、CK-MB、MG。,2.采取最具代表性的标本： 如大便应采取脓血部分等。,（一） 标本采集原则,（一） 标本采集原则 3.采取最合乎要求的标本： 主要控制下列三点： （1）抗凝剂的正确使
9、用 （2）防溶血、防污染 （3）防止过失性采样：边输液边采血做血糖、K、Na等。,（一） 标本采集原则 4.唯一性标志 5.采血量,（二）采血方式对检测结果的影响,（二）采血方式对检测结果的影响 1.采血时间 （1）采血尽可能在上午8点前进行。 （2）采血前病人应禁食12小时。（3）采血应安排在其他检查和治疗前进行。 （4）申请单上因注明采血时间。,（二）采血方式对检测结果的影响 2.体位的影响：从仰卧位到直立时，因有效滤过压上升，血浓缩，受影响的指标有RBC、WBC、HB、HCT、TP、ALB、AST、ALP、TG、APOA/B、LDL-Cho等。,（二）采血方式对检测结果的影响 3.压脉带
10、的影响：压脉带压迫时间过长可使多种血液成分发生改变，如压迫40s，TP增加4%，AST增加16%、200s时增加25%。因此，采血时应尽量缩短压迫时间，最好能在1min内采完。采血过程中，看见回血，马上解开压脉带，勿让患者做反复攥拳运动。当需要重复采血时，建议采用另一只手臂。,（二）采血方式对检测结果的影响 4.输液的影响：最常见的干扰项目是GLU、电解质。一般输了碳水化合物、氨基酸、蛋白质、电解质等至少1h后采血，而输了脂肪及乳溶液则在8h后采血。,（二）采血方式对检测结果的影响5.采血部位的影响（1）毛细血管采血：常用于血常规、干式生化。方便快捷 ，但干扰因素较多，重复性、准确性差，现在要
11、求以静脉血取代末梢血。（2）静脉采血：常用采血方式。 （3）动脉采血 ：主要用于血气分析、乳酸测定。,（三）干扰血液标本检验结果 的其他因素,（三）干扰血液标本检验结果的其他因素1.溶血 ：可导致血钾、钠、AST、ALT 、LDH等升高。溶血可导致ELISA方法的免疫项目和PCR实验项目。 2.脂血：血清浑浊可导致许多指标假性升高。,（三）干扰血液标本检验结果的其他因素3.黄疸：可导致血糖和肌酐（CREA）等指标的假性升高。 4.巨酶 ：免疫球蛋白和酶的复合物称为巨酶。几乎存在于所有的诊断酶中，这种结合可以提高酶的半衰期，从而导致酶的活性升高。如CK-MB与免疫球蛋白结合，导致CK-MB的活性
12、升高。,（四）抗凝剂及添加剂选择,各种检验项目分析前标本的采取及注意事项如下，以保证结果的正确、可靠。 以下所有实验项目全部采用真空管采血，抽血量必须准确，不得少于告知的抽血量。,1、急诊生化和术前四项：必须用速凝管（红色），不可使用抗凝管，以免影响检验结果，造成误诊。,2、血气分析：抽血前须先将注射器吸肝素（钠）润湿内壁，而后将肝素推出，及时抽动脉血1ml，拔出注射器立即用肥皂或橡皮瓶盖封闭针头，避免与外界接触，双手搓注射器56次，使血液抗凝，送生化室检测。 3、生化室：大、小肝功、血脂、肾功、免疫球蛋白、血尿淀粉酶、胆碱酯酶、心肌酶谱等均用真空干管（红色），全部在一起共需抽静脉血45ml，
13、若分开项目做，需静脉血23ml。 糖化血红蛋白：须用EDTA-K2抗凝管（血常规管）抽静脉血1ml，上下颠倒56次即可。,4、血栓止血室：凝血类检测。须用加有1：9枸橼酸（钠）抗凝剂的试管（蓝色），准确抽取静脉血1.8ml，上下摇56次即可,（不要用力摇动以免溶血，影响实验结果）。 5、血流变室：需用肝素抗凝管（绿色），抽静脉血56ml，上下颠倒56次（不得用力）。,6、肝病实验室：乙肝五（六）项、甲、丙、丁、戊、庚肝抗体、蛋白电泳检测、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均用真空干管（红色），同时检测需静脉血4ml。乙肝五项检测需静脉血3ml，其他项目单独检测需静脉血2ml。检测乙肝五（六
14、）项、甲、丙、丁、戊、庚肝抗体不能与其它实验室共用标本。 7、PCR基因室：乙肝DNA，丙肝RNA，须用真空干管（红色），抽静脉血2ml，需单独采血，不得与其它实验室共用标本。,8、细菌室：抗O（ASO）、类风湿因子（RF）须用真空干管（红色），抽取静脉血2ml，亦可与其它实验室共用标本。肥达氏检测须用真空干管（红色），抽取静脉血23ml，不得与其它实验室共用标本。血培养需到细菌室领取专用血培养瓶，抽取静脉血5-10ml。 9、男科实验室：男女不孕不育及病毒抗体检测，须用真空干管（红色），各抽取静脉血23ml。,10、自身免疫室：T细胞亚群、HLA-B27必须用EDTA-K3抗凝管（紫色）抽静
15、脉血1ml，两项在一起做或分开做都可以。 血小板相关抗体检测：提前告知实验科室，准备试管（EDTA-Na2）并告注意事项，确保试验结果的可靠性。ANA、AKA、CCP、ENA、自免肝、风湿套餐或风湿五项等在一起做须用真空干管（红色），抽取静脉血3ml。其他单项或多项在一起（不包括风湿套餐或风湿五项）抽静脉血12ml。 过敏源试验（吸入组+食物组）：须用真空干管（红色）,抽静脉血5ml，若做单组抽静脉血不少于3ml。,11、门诊：血常规：用EDTA-K2抗凝管，抽取静脉血0.5 ml。血沉：须用加有1：4枸橼酸（钠）抗凝剂的试管（黑色），准确抽取静脉血1.6ml，上下摇56次即可,（不要用力摇动
16、以免溶血，影响实验结果）。镜前四项：需用速凝管（红色），抽取静脉血1.5 ml。12、输血科：输血/术前检查：须用真空干管（红色），抽取静脉血34ml。,注意事项：1.采血前应注意认真核对检验项目，以准备相应的真空采血管。2.采血时应缓慢抽取，避免反复推拉注射器，或抽取过快，以免注射器内进入气泡，造成溶血。3.采用真空抗凝管和速凝管，应注意上下颠倒混匀（不要用力震动），避免产生气泡，造成溶血。,注意事项：4.取血后应认真核对患者姓名、性别、床号、科别等，并将化验单与血液标本卷在一起分类集中存放，以备收取。5.标本接受时，检验科收取标本人员应认真检查标本是否符合要求，若有问题及时告知当班护士。认
17、真填写交接记录，必须有双方签字。,（五）标本的传送和保存,（五）标本的传送和保存 1.标本传送： （1）专人 ：常规标本由检验科专人收集，急诊标本由护士或护工传送，不允许患者及家属传送标本。 （2）专业 ：负责标本收集和传送的人员应进行专业培训。 （3）传送原则：标本传送中应密闭、防震、防漏、防污染。 （4）过程应有记录：记录收到标本的日期时间，记录标本 。,（五）标本的传送和保存 2.标本保存 （1）血液标本的保存：应分离血清或血浆，2-8冰箱保存。 （2）尿液标本保存：常规检查室温（18-25 ）2小时内， 2-8冰箱保存6小时以内。,八、保证标本质量的基本措施,八、保证标本质量的基本措施
18、 1.实验室对各类标本采集的要求作出明确规定，以“抽血须知”的形式告知临床。 2.对采集标本的有关人员（护士、检验人员）落实责任制，并在最大限度内争取患者的协助和配合。,八、保证标本质量的基本措施 3.建立严格的标本验收制度和不合格标本拒收制度。实验室专人接受标本，并按要求验收，程序如下：,（1）查对检验申请单所填项目和标本是否相符。 （2）检查标本的量和外观质量，包括有无溶血、脂血、抗凝是否完全、容器有无破裂等。 （3）核实标本采集及送检之间的时间间隔，必要时了解标本采集后的保存方法。 （4）对不符合要求的标本说明原因并拒绝接受。,八、保证标本质量的基本措施4.统一采集标本的用具，所用材料符
19、合要求并应在保质期内使用。,八、保证标本质量的基本措施5.不合格标本的拒收依据及处理办法（1）标本拒收标准： 标本贴签与检验申请单填写内容不一致； 标本量太少，不足以完成检验目的所要求的检测 抗凝标本出现凝固。 标本容器破损，标本流失或可能受污染。 溶血和脂血标本 延迟送达的标本,八、保证标本质量的基本措施（2）对不合格标本的处理： 及时与送检部门相关人员联系，建议其重新核实或重新取样； 对难得标本或对再次取样确有困难者可与临床协商进行部分内容的检测，但必须在检验报告上注明标本不合格原因，及“检验结果仅供参考”字样。,思考题1.实验前质量控制的概念、意义及环节什么？2.影响实验结果的非疾病因素有哪些 ？3.标本采集原则是什么？4.不同的采血方式会对检测结果造成什么影响？5.常用的抗凝剂有哪些？分别都可用于什么实验项目？6.保证标本质量的基本措施有哪些 ？,谢谢,
