1、我院抗菌药物应用合理性调查反馈,目的,为了加强我院抗菌药物的管理，提高医务人员合理用药意识，促进抗菌药物的合理应用。,门诊每位医生每月50份处方，住院部每月每个科室十份病历，所有一类切口病历。治疗用药对药物的适应症适宜性、溶媒适宜性、用法用量适宜性、治疗疗程适宜性进行相关评价。手术用药主要评价一类切口手术用药适宜性，包括药物选用范围适宜性、给药时机适宜性、用药时间适宜性。,门诊抗菌药物专项点评住院部抗菌药物专项点评门诊处方点评,一类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析,内容,科室用药主要考察抗菌药物使用率、一类切口抗菌药物使用率抗菌药物使用强度。,门诊抗菌药物处方不得超过20%，急诊抗菌药物处方
2、不得超过40%，,静脉输注抗菌药物比例不得超过50%,卫生部要求：抗菌药物使用强度小于40DDD； 抗菌药物使用率小于60%； 一类切口预防使用抗菌药物小于30%,个案点评（ 门诊）,用法用量不适宜选用药物不适宜联合用药不适宜无指征使用抗菌药物越级使用抗菌药物,共发现112张抗菌药物应用不合理处方，占9%,问题处方,头孢噻肟、克林霉素、头孢呋辛等药物一天用药一次,头孢噻肟半衰期约1h，用药8小时后仍能测到有效血药浓度，故宜一日2-3次用药，以保证一日大部分时间血药浓度维持在MIC以上。,克林霉素：半衰期约3h，300mg ivd 30min，平均峰浓度14.7mg/L，8h后为3mg/L故宜一
3、日2-4次用药，以保证一日大部分时间血药浓度维持在MIC以上。,时间依赖性药物，其疗效与给药间隔期内药物浓度维持在MIC（药物最低抑菌浓度）之上的时间成正比，每日剂量应分多次给药。克林霉素及大多数-内酰胺类药物药物的半衰期都很短，后效应较弱，因此除个别半衰期较长的药物（如头孢曲松）可每日一次给药外，其余半衰期较短者每日的剂量分2-4次给药比一次给药效果好。,头孢呋辛半衰期约80分钟，一次给药可维持有效血药浓度5-8小时，故宜一日三次给药，以保证一日大部分时间血药浓度维持在MIC以上。,头孢曲松半衰期约8h，一次给药1-2g可在体内维持MIC（最低抑菌浓度）24小时，对敏感菌达到治疗浓度，成人常
4、用剂量1-2g Qd，每日剂量不宜超过2g。,头孢曲松可与钙离子形成钙盐在胆汁中沉淀，用药期间B超检查现胆石症，停止治疗后结石大多数可自行消失，但部分患者可能需要外科治疗。危险因素为长期、大剂量（每日应用2g）本品的患者。,问题处方,头孢曲松3g ivd qd；头孢克洛1.5片 po bid（12岁）,缓释片应整片吞服，分半会破坏其缓释结构使其不能平稳释药，2）头孢克洛成人常用量一天两次，一次0.375g（一片）12岁患儿使用成人剂量即可。,头孢泊污常规剂量每次0.1-0.2g（两到四粒），一天两次；皮肤、软组织感染一次0.4（八粒），一天两次。,皮肤软组织感染：头孢泊污0.05 pobid,
5、问题处方,皮肤软组织感染常见病原菌为金黄色葡萄球菌，头孢泊污为第三代头孢，对葡萄球菌作用较弱，需使用较大剂量才能达到抗感染效果，建议选用对葡萄球菌作用较强的第一、二代头孢。,问题处方,阿奇霉素片：一天两次，一次0.25g,阿奇霉素为浓度依赖型抗菌药物，且半衰期较长（35-48小时），其抗菌效果取决于血药浓度，可一天一次给药，首次给予较大剂量，迅速提高血药浓度，常规用药为一天一次一次0.25，首次加倍。,个案点评,用法用量不适宜选用药物不适宜联合用药不适宜无指征使用抗菌药物越级使用抗菌药物,共发现112张抗菌药物应用不合理处方，占9%,经验用药宜选用覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物，克林霉素对厌氧
6、菌具有良好的抗菌作用，可与其他药物如氨基糖甙类、喹诺酮类等联合使用，单独应用属于用药不当。,淋球菌、衣原体、拟杆菌、肠道杆菌,克林霉素对革兰氏阳性菌具有强大的抗菌活性，其主要特点是对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用 。,*淋球菌为革兰氏阴性球菌、肠道杆菌为革兰氏阴性杆菌、拟杆菌为厌氧菌。,处方分析,盆腔炎：克林霉素0.6 ivd bid,肝内胆管结石并感染：克林霉素 0.6 ivd bid,肝内胆管结石并感染通常为肠杆科细菌68%、肠球菌14%、拟杆菌10%的混合感染，宜选用覆盖革兰氏阴性菌、肠球菌、厌氧菌的药物，克林霉素对大对数厌氧菌具有强大的抗菌活性包括拟杆菌，但不能覆盖的到肠杆科细菌，应与其
7、他抗革兰氏阴性菌药物联合使用。单独应用属于用药不当。,处方分析,革兰氏阴性肠杆肠球菌、厌氧菌,阑尾炎选用克林霉素,主要病原菌为大肠埃希菌、厌氧菌及肠球菌的混合感染，克林霉素用于治疗阑尾炎只能覆盖厌氧菌，应与其他抗革兰氏阴性菌药物联合应用以扩大抗菌谱覆盖大肠埃希菌及肠球菌。,肠杆科细菌厌氧菌、肠球菌,处方分析,老年患者前列腺炎选用克林霉素,处方分析,1）克林霉素具神经阻滞作用，有前列腺增生的老年患者使用易导致尿潴留。2.）老年患者使用该类药物假膜性肠炎的发生率高于年轻人，且病情严重，应谨慎选择。,急性肠炎通常由大肠埃希菌60%，志贺菌、沙门菌、空肠弯曲杆菌引起，克林霉素除对空肠弯曲杆菌有效外，其
8、余均无效，且克林霉素易引起伪膜性腹膜炎，胃肠道不良反应发生率较高，不宜用于胃肠道疾病患者。,急性肠炎：选用克林霉素,处方分析,胆囊炎 ：选用克拉霉素,处方分析,克拉霉素为大环内脂类，其在大环内脂类中抗革兰氏阳性菌的作用是最强的，对革兰氏阴性菌几无作用，胆囊炎病原菌主要为大肠埃希菌，克拉霉素对其无效。,金黄色葡萄球菌、表葡菌,喹诺酮类药物：广谱抗菌药物，对革兰氏阳性菌、阴性菌、支原体、衣原体均有效，特别是对肠杆菌作用强大，近年来因广泛使用耐药性相当严峻，卫生部38号文对其临床应用进行了限制。喹诺酮类药物不能用于预防性用药，经验型治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染。,外伤预防用
9、药 选用左氧氟沙星,经验用药宜选用第一、二代头孢菌素，头孢过敏可选用克林霉素等抗革兰氏阳性球菌较强的药物。,单独使用头孢噻肟,单独使用甲硝唑,急性阑尾炎,阑尾炎主要病原菌为大肠埃希菌、厌氧菌及肠球菌的混合感染，甲硝唑用于治疗阑尾炎只能覆盖厌氧菌，头孢噻肟只能覆盖肠杆菌，二者都不适宜单独应用于阑尾炎，应与其药物联合应用扩大抗菌谱同时覆盖大肠埃希菌、肠球菌及厌氧菌。,处方分析,个案点评,用法用量不适宜选用药物不适宜联合用药不适宜无指征使用抗菌药物越级使用抗菌药物,共发现112张抗菌药物应用不合理处方，占9%,阿莫西林联合克林霉素使用,问题处方,阿莫西林为繁殖期杀菌剂，克林霉素为快速抑菌剂，快速杀菌
10、剂可迅速阻断细菌细胞的蛋白质合成，是细菌基本处于静止状态，导致繁殖期杀菌剂活性减弱。,阿奇霉素联合克林霉素使用,阿奇霉素与克林霉素作用机制相同，主要作用于细菌核糖体50S亚单位，联合应用会产生竞争性拮抗，不宜联合用药。,处方分析,个案点评,用法用量不适宜选用药物不适宜联合用药不适宜无指征使用抗菌药物越级使用抗菌药物,共发现112张抗菌药物应用不合理处方，占9%,无指征使用抗菌药物,越级使用抗菌药物,腹痛待查、阴道流血待查、痛风、点痔、皮肤瘙痒等,头孢泊污、头孢西丁 、头孢噻肟头孢地嗪等,上感多为病毒感染，如无合并细菌感染无需使用抗菌药物，单凭处方无法判别有无细菌感染，故点评均未将其列入不合理处
11、方，但上感选用抗菌药物处方比例较高，请各位医生予以注意。,个案点评 （住院部）,住院号1302512，男，2岁，体重10.5kg，因支气管炎入院治疗，使用头孢曲松1.0 ivd qd，按患儿10.5kg计算使用量为95mg/kg，超过儿童每日使用最大剂量（儿童剂量20-80mg/kg）,住院号1302444，男，六岁，体重21kg，因右下肺炎并右胸腔少量积液入院，使用克林霉素0.3 ivd bid抗感染治疗七天，好转后带药阿奇霉素0.25*6片出院，用法0.25 po qd。,儿童,1）儿童用药的代谢要比成人更快，克林霉素为时间依赖型药物，抗菌效果与作用时间成正比，故克林霉素成人每日分2-4次
12、给药，儿童分3-4次给药。2）阿奇霉素儿童用量为5mg/kg，患儿21kg，常规用量为0.1g，阿奇霉素为浓度依赖型药物，抗菌效果与药物浓度为正比，可首次给予加倍剂量提高药物浓度。,住院号1300040，一岁，因化脓性扁桃体炎入院治疗，头孢曲松抗感染四天，好转出院，出院带药头孢克洛颗粒po 0.125 bid ，三天用量，疗程共七天。,处方分析,化脓性扁桃体炎感染病原菌通常是溶血性链球菌，感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d。,住院号1301568，因社区获得性肺炎入院，使用头孢 呋辛联合克林霉素抗感染治疗。,病程记录“考虑社区获
13、得性肺炎，选用针对革兰氏阳性菌的头孢呋辛抗感染治疗，患者高龄不排除厌氧菌感染，故给予克林霉素联合抗感染”。该病例如需覆盖革兰氏阳性菌和厌氧菌建议选用头孢呋辛+甲硝唑或是单独应用克林霉素，克林霉素对革兰氏阳性菌有较强的抗菌作用，无需联合头孢呋辛。,处方分析,住院号1301626因急性胰腺炎入院，头孢呋辛抗感染,急性胰腺炎继发感染的抗菌药物治疗应覆盖大肠埃希菌、其他肠杆菌和厌氧菌，故该病例的最佳选择应该是左氧氟沙星+甲硝唑。,急性胰腺炎本身为化学炎症，其继发感染主要为免疫屏障缺损而导致肠道细菌转移，因而主要为肠杆菌属、肠球菌属，厌氧菌属，多为复合感染。,虽然半合成青霉素及一些头孢菌素的体外药敏实验
14、对感染病原菌有效，但因脂溶性、离子化程度、分子结构等因素不易透入胰腺组织。,易透过胰腺屏障，在胰腺中能达到相当高浓度而又对感染均有效的抗菌药物有：左氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南及甲硝唑。,处方分析,抗菌药物认识误区,“切口感染多为革兰氏阳性、阴性菌感染，二代头孢类抗菌药物抗革兰氏阳性、阴性菌强，予头孢西丁抗感染治疗。”,头孢西丁为其他内酰胺头霉素类抗菌药物。,“伤口感染多以绿脓杆菌、金葡菌、厌氧菌感染为主，使用针对菌群敏感的药物头孢西丁抗感染治疗。”,头孢西丁对绿脓杆菌无效。,“阑尾切除术后感染，考虑大肠杆菌感染，予头孢呋辛抗感染治疗”。 ”,若是考虑大肠杆菌感染，二代头孢头孢呋辛并
15、不是最好的选择，可选用针对大肠杆菌作用更强的药物，如喹诺酮类、第三代头孢、酰脲类青霉素等。,一类手术 预防使用抗菌药物情况,围手术期抗菌药物预防性按用药涉及三个科室，分别按用药时限、用药时机、选药范围、术中追加四个方面不合理因素进行统计,我院一类切口预防性使用抗菌药物情况,头孢呋辛：为第二代头孢，相对于第一代头孢而言，其增强了抗革兰氏阴性菌的作用，对抗革兰氏阳性菌的作用稍有减弱，可用于部分类切口预防感染使用，如应用人工植入物手术及涉及重要器官的手术。考虑到我院用药的实际情况，本次调查凡选用第一、第二代头孢菌素的均列入合格用药统计。,头孢西丁：为头霉素类药物，其抗菌谱与二代头孢相当，常被误认为是二代头孢。其比较二代头孢而言，对革兰氏阴性菌产生的青霉素酶和头孢菌素酶高度稳定，对大多数二代头孢甚至是三代头孢耐药的革兰氏阴性菌其仍可能有效，且对厌氧菌有较高的抗菌活性。头孢西丁在抗菌药物分级中属于二线药物，不适宜用于一类切口预防用药。,克林霉素：窄谱抗菌药物，对皮肤感染常见病原菌金葡菌、表葡菌有强大的抗菌活性，但其为抑菌剂，手术预防用药的目的是在短时间内迅速杀灭病原菌，故不作为首先药物，对-内酰胺类药物过敏者，可作为备选药品使用，本次调查25例使用克林霉素的病例，均无抗菌药物过敏史，此项检查列入不合格用药统计。,谢谢!欢迎批评指正,
