1、胎儿大脑中动脉和脐动脉阻力指标检测在妊娠期糖尿病胎儿监测摘要 目的：探讨胎儿大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UA）阻力指标检测对妊娠期糖尿病（GDM）围生期胎儿监测的价值。方法：运用彩色多普勒超声（CDFI）检测 206 例正常妊娠和 156 例 GDM 妇女孕 32 周后胎儿 MCA 和 UA 的阻力指数（RI） 、搏动指数（PI）及收缩期/舒张期比值（S/D） ，计算 MCA-PI/UA-PI 的比值。结果：GDM 孕妇中血糖控制不理想的胎儿 UA-PI 值比正常妊娠者明显升高（P0.01） ，UA-S/D 值较正常者高（P0.05） ；MCA-PI、RI 值在血糖控制不理想时下降明显，与正
2、常组比较，差异有统计学意义（P0.01） ；MCA-S/D 值下降，与正常组相比，差异有统计学意义（P0.05） ；MCA-PI/UA-PI 在 GDM 组明显低于正常组（P0.01） ，MCA-PI/UA-PI1 者均为发生 GDM 血糖控制不理想者。结论：GDM 患者胎儿 MCA 和 UA 阻力指标有明显变化，二者结合对 GDM 胎儿监测具有重要的临床价值，其判断胎儿宫内缺氧与否符合率最高，误诊率最低，值得在临床上广泛应用。 关键词 妊娠期糖尿病；胎儿；大脑中动脉；脐动脉；围生儿结局 Fetal middle cerebral artery and umbilical artery res
3、istance index in the gestational diabetes test the clinical value of fetal monitoring GUO Yihong (Department of Obstetrics and Gynecology, Maternal and Child Care Service Centre of Dongguan City, Guangdong Province,Dongguan 523000,China) Abstract Objective: To research the value of perinatal fetal m
4、onitoring fetal middle cerebral artery (MCA) and umbilical artery (UA) resistance index detection of gestational diabetes mellitus (GDM). Methods:Using color Doppler ultrasound (CDFI) detected 206 cases of normal pregnancy and 156 cases of pregnant women with gestational diabetes 32 weeks after the
5、fetal MCA and UA resistance index (RI), pulsatility index (PI) and systolic/diastolic ratio (S/D), The ratio calculated MCA-PI/UA-PI. Results: GDM was not ideal blood glucose control in pregnant women of fetal UA-PI values were significantly higher than in normal pregnancy (P0.01), UA-S/D values wer
6、e higher than normal (P0.05); MCA-PI, RI values decreased blood glucose control was not ideal, and the normal group significantly different (P0.01); MCA-S/D was decreased, compared with the normal group were significantly different (P0.05); MCA-PI/UA-PI in the GDM group was lower than the normal gro
7、up (P0.01), MCA-PI/UA-PI 1 there of in the event of GDM were not ideal blood sugar control. Conclusion: GDM patients with fetal MCA and UA resistance index significantly change, a combination of both fetal monitoring of GDM has important clinical value, the judge found fetal hypoxia or the highest r
8、ate , the lowest rate of misdiagnosis, it is widely used in clinical practice. Key words Gestational diabetes; Fetus; Middle cerebral artery; Umbilical artery; Perinatal outcome 妊娠期糖尿病是导致不良围生结局的常见原因，妊娠期血糖高可降低胎盘对胎儿血氧的供给，高血糖及高胰岛素血症使胎儿耗氧量增多，致胎儿缺氧，严重时死胎。妊娠期糖尿病（GDM）并发酮症时，酮体进入胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，加重胎儿缺氧和酸中毒。GD
9、M 时新生儿呼吸窘迫综合征增加也是导致围生儿死亡的原因之一1。GDM 患者围生期胎儿宫内安危情况的判断对提高围生儿质量有重要意义。临床上应用胎心监测、生物物理评分等监测 GDM 胎儿宫内情况，用这些指标判断胎儿宫内安危时经常出现与临床不符的情况，误诊率高2。应用彩色多普勒超声（CDFI）检测胎儿大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UA）阻力指标，用于 GDM 患者围生期胎儿宫内情况的预测及判断，旨在探索一条与临床符合性最高的监测途径，为临床处理提供可靠的依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2008 年 3 月2010 年 4 月本院检查的正常妊娠妇女 206 例及确诊为GDM 的妇女 156
10、例，诊断符合 2007 年中华医学会妇产科分会产科学组妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)2。孕妇平均年龄28.5 岁，平均孕周 36.5 周。正常组无妊娠并发症，胎儿生长良好。所有对象均在本院分娩，随访新生儿情况。 1.2 仪器与方法 应用 Philips Envisor 和 Gevv 5 型彩超仪，探头频率 24 MHz，设置产科条件，取样容积 2 mm，脉冲多普勒取样与血管夹角20。UA检测选距胎盘附着点 6 cm 内的脐动脉；MCA 检测，选定标准双顶径测量平面，探头移至颅底，找到成对的蝶骨大翼，观察到 MCA，用 CDFI 观察颅内血流，取样容积置于 MCA 处进行脉冲多普勒
11、取样，MCA 和 UA 要获取5 个以上清晰一致的多普勒频谱图方可测量收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值、阻力指数及搏动指数，尽量在无胎动或无胎儿呼吸样运动时测量胎儿血流，以上操作一人完成。1.3 控制良好标准 空腹血糖在 5.6 mmol/L 以下，餐后 2 h 血糖在 6.7 mmol/L 以下。 1.4 统计学分析 用均数标准差表示，使用 SPSS 16.0 软件包进行统计分析，采用t 检验，P0.05)，MCA-PI/UA-PI 值低于正常组（P0.01） ，二者之比小于 1 者均发生在 GDM 组。 2.2 GDM 组各项指标与围生儿结局的关系 表 2 可见 GDM 组围生儿异
12、常共 45 例，其中，新生儿评分 Apgar7分（1 min）10 例，早产小于胎龄儿 10 例，巨大儿 10 例，胎儿窘迫 8 例，死胎 1 例，胎儿生长受限 6 例，羊水粪染 4 例，新生儿死亡 2 例。MCA及 UA 各项指标的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表 3。MCA 和 UA 的 PI、RI、S/D 结合的比值预测价值高于单一血管，其中，MCA-PI/UA-PI 的价值最高，阳性预测值为 90.8%，阴性预测值为 92.82%。MCA和 UA 二者结合预测 GDM 患者胎儿宫内情况与临床相符率高，误诊率低。 3 讨论 3.1 妊娠期糖尿病的胎儿颅脑循环特点和胎盘循环的变化
13、特点及其与血糖水平发展的关系 正常妊娠时，子宫胎盘床的血循环呈高流低阻状态，随着妊娠的进展，胎盘逐渐成熟，绒毛血管增粗、增多，血管阻力降低而血流量相对增加3。GDM 患者血糖水平过高，甚至伴有酮症、酸中毒等情况的发生，使胎盘对胎儿的供氧能力下降，胎儿本身机体的耗氧量增多，易导致胎儿宫内缺氧的发生。脐动脉是连接胎儿与胎盘的主要血管通道，胎儿通过脐循环获得营养及氧交换，它的血流动力学改变可以反映胎盘乃至母体的某些病理变化。随着孕周增加，血管阻力逐渐降低。胎盘-胎儿循环血流呈逐渐增加的趋势，正常妊娠时，这些血流动力学改变满足了母子交换、胎儿生长发育的旺盛新陈代谢需要，脐动脉随着孕周增加，舒张末期血流
14、速度逐渐增加，S/D 值逐渐降低，局部血流量增多，血流阻力则越小4。本组资料表明，GDM 患者胎儿脐动脉 PI、RI、S/D 值随着血糖水平升高而升高，与血糖水平呈正相关。胎儿大脑中动脉是大脑半球血流供应最丰富的血管，可直接反映胎儿颅脑血流循环的动态变化；大脑中动脉血流 S/D、PI、RI 是测定胎儿颅脑血管循环的阻力指标。正常妊娠时，胎儿大脑中动脉血管随着孕周增长逐渐发育，管径增粗，阻力下降，胎儿脑血流增加，血流供氧量增加5。胎儿缺血缺氧时，脐动脉、肾动脉、腹主动脉血流阻力指标增高，而大脑中动脉血流阻力指标减低及流速加快，使得血流量增加 23 倍，以保障脑的血液供应，此现象称为“脑保护效应”
15、 。本研究资料表明胎儿缺氧时，脑血流阻力指标下降，脑血流量增加。GDM 患者血糖控制不理想时，胎儿脐动脉各项阻力指标上升的同时，胎儿大脑中动脉各项阻力指标下降，而使得二者各项指标比值呈下降趋势，此也表明 GDM 患者胎儿缺血缺氧时启动了“脑保护效应” ，使外周阻力升高，中枢阻力降低，特别是当 MCA-PI/UA-PI 值1 时，从病理生理角度说明胎儿 MCA 血流 PI、RI、S/D 值因 UA 血流PI、RI、S/D 值变化而变化，二者为因果关系。 3.2 脐动脉和大脑中动脉血流动力学与围生儿结局的相关性 妊娠期糖尿病是产科的常见并发症，常合并有胎儿生长受限、巨大儿及胎儿宫内窘迫，是围生儿死
16、亡的常见原因之一。因此，加强 GDM 患者围生期胎儿的监测对提高围生医学质量有非常重要的意义。笔者通过对 MCA 和胎儿 UA 各项指标标准化分析后发现，对胎儿宫内安危情况的预测将二者结合对比更好，与文献报道6-8结果一致。二者结合预测敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均明显高于单一血管，特别是MCA-PI/UA-PI1 时应高度重视及积极处理，此类患者往往胎儿已处于严重缺氧的状态，需要立即处理，减少胎死宫内、新生儿死亡等严重围生儿并发症的发生。胎儿血流动力学是产科基础与临床研究的重要内容之一9。自从 1977 年 Fitzgerald DE 等10应用多普勒超声技术研究胎儿-胎盘血流状况
17、以来，有关此方面的研究及报道也越来越多，对提高围生医学质量起到了非常重要的作用。本文应用彩色多普勒超声检测妊娠期糖尿病患者脐动脉和胎儿大脑中动脉血流动力学改变，可以早期发现胎儿宫内缺氧情况，让临床处理能够及时进行，还可以大大提高胎儿宫内缺氧诊断的准确率，减少误诊率，减少不必要的人工干预及剖宫产，在临床上应广泛推广应用。 参考文献 1曹泽毅.中化妇产科学M.2 版.北京:人民卫生出版社,2004:552. 2高沧海,董昱.妊娠期糖尿病对母儿的影响J.中国医药导报,2009,6(27):140-141. 3 王雪薇,郑秀兰,刘磊,等.彩色多普勒检测在妊高征患者胎儿大脑中动脉和脐动脉的价值J.齐齐哈
18、尔医学院学报，2008,29(4):409-411. 4朱法望,战微微,章芬美.彩超对胎儿大脑中动脉与脐动脉血流动力学的相关性研究J.中国超声诊断杂志,2004,5(1):27-29. 5赵玉珍.多普勒超声技术在脐血管检测中的应用J.中华物理医学杂志,1992,2(15):28-29. 6程凤锐,郑建华,宫丽华,等.妊高征患者胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学研究J.中国妇产科临床杂志,2001,(5):280-282. 7杨玉英,江森,郝素嫒.妊高征患者血液流变学与脐血流动力学的相关性研究J.中华妇产科杂志,1998,33(5):274-276. 8Chavez M, Guzman ER, B
19、enito C. The clinical significance of absence of end-diastolic velocities of the umbilical artery detected in the severely preterm fetusJ.Obstetrics and Gynecology,2001,97(4):S45-S48. 9中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)J.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):475-477. 10Fitzgerald DE,Drumn JE.Non-invasive measurement of human fetal circu-lation using ultrasound:a newmethodJ.BMJ,1997,2(6100):1450-1451.
