1、小儿肱骨髁上骨折,思南县人民医院 简灵2016.2.23,解剖,概率,什么是肱骨髁上骨折？为什么容易发生肱骨髁上骨折？肱骨髁上骨折肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折（肱骨内外髁连线上方23cm处的骨折 ）。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有3050的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。,一、好发年龄：10岁以下儿童。（对比记忆：肱骨外科颈骨折多见于中老年人。）在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。,二、分型和临床表现,（一）伸直型肱骨髁上骨折最多见，占90以上。近折端向前下移位，远折端向上移位。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴
2、力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方.骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。,临表：儿童，有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。,（二）屈曲型肱骨髁上骨折,1）肘上方压痛，后方可扪到骨折端。2）X线拍片：近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前上斜向后下的斜形骨折。 3）由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破
3、皮肤形成开放骨折。由于暴力作用的方向及跌倒时的体位改变，骨折可出现尺侧或桡侧移位。少有合并神经血管损伤。,X线片评估肱骨髁上骨折,（1）第一个是肱骨前皮质线（Anterior Humeral Line，AHL）。在标准的肘关节侧位片上，AHL应该恰好通过肱骨小头，一般来说：年龄越小的儿童，AHL越靠近肱骨小头的前方（前倾角的发育机制）。在伸直型的肱骨髁上骨折中，骨折远端向后方移位，肱骨小头位于AHL的后方。,（2）第二个是沙漏征。在标准的肘关节侧位片上，沙漏的下方稍稍向前方倾斜，对于Gartland II型以上的伸直型肱骨髁上骨折，可以看到沙漏下方前倾消失。,（3）第三个指标为Baumann角
4、，也称为肱骨小头角，是指在标准的正位片上，肱骨干轴线的垂线与肱骨外髁生长板线的夹角，参考值范围为926度，即（6481度）。对于Baumann角度的测量，观察者之间差异较大。一般来说，为了临床应用方便，认为Baumann角度大于10度为正常。也可以通过与对侧比较判断。如果Baumann角度减小，提示肘关节内翻。,改良Gartland分型是目前国际通用的分型，也是肱骨髁上骨折最常用的分型，对于诊断和治疗具有重要意义。,鉴别诊断,临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。,肱骨髁上骨折与肘关
5、节脱位鉴别要点肱骨髁上骨折（伸直型） 肘并节脱位肘关节部分活动 肘后三角无变化上臂短缩，前臂正常 肘关节不能活动肘后三角骨性标志有变化 上臂正常，前臂短缩,治疗,（一）手法复位超关节小夹板固定 以神经型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏。,（二）牵引治疗 骨折超过
6、2448小时。软组织严重肿胀， 已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者。 （三）手术探查神经、血管整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。 （四）手术治疗：于手法复位失败者；开放性骨折；骨不连；骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。,复位标准：1.在正为片上，恢复Baumann角（10度）；2.在斜位片上，看到内侧柱和外侧柱恢复；3.在侧位片上，AHL通过肱骨小头中部。,三、并发症,（一）、前臂骨筋膜室综合征
7、、缺血性肌挛缩 a）伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。b）如早期未能作出诊治，可导致缺血性肌挛缩，严重影响手的功能及肢体的发育。,预防：严密观察前臂肿胀程度及手的感觉运动功能，如果出现高张力肿胀，手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛，桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常，即应确定骨筋膜室高压存在。处理：紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗。如果已出现5P征（painlessness无痛，pulselessness脉搏消失，pallor皮肤苍
8、白，paresthesia感觉异常，paralysis肌麻痹）则为时已晚，即便手术减压也难以避免缺血性肌挛缩。,（二）血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。,（三）肘内翻 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少发生肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正 。手术指针：1.引起功能障碍或屈肘肌力减弱者。 2.肘关节疼痛尚未形成创伤性关节炎者。 3.肘内翻大于20，畸形已固定者（伤后12年）。 4.肘内翻同时并发迟发性尺神经炎者。手术方法：肱骨髁上楔形截骨及肱骨髁上“V”形截骨，以前者常用。手术不仅要矫正内翻，同时须矫正内旋、过伸。,（四）. 骨化性肌炎 在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少。遇此种情况，应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动。在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。（五）. 关节活动障碍。,谢谢,
