1、ICU患者营养支持,厦门大学附属中山医院重症医学科黄清河,内容,营养支持原则营养支持的时机营养支持的途径营养管放置能量与营养物质的需求药理营养素的应用营养支持治疗的监测和护理,营养支持原则,在ICU住院超过2-3天的成年危重症患者 不适用在ICU接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者,营养支持原则,代谢紊乱,营养不良,临床预后,营养代谢的特殊性+脏器功能保护为目的适时、恰当的营养支持非常重要,营养支持原则, 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良, 需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力,代谢特点,营养不良的分类,蛋白质营养不良蛋白质-能
2、量营养不良混合性营养不良,蛋白质营养不良,当蛋白质摄入不足或丢失过多，而热卡摄入正常时，病人表现为低蛋白血症，主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降，机体的细胞免疫功能受损，总淋巴细胞不正常。人体测量的数值（体重/身高，三头肌皮肤皱折厚度，上臂肌围）正常，临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。,蛋白质-能量营养不良,由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清白蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。,混合型营养不良,以上两种情况都存在，既有低蛋白血症，又有各项人体测量指标低下
3、，这是一种最为严重的危及生命的营养不良。,营养不良程度分级,营养不良筛查评分,NRS评分（3存在营养风险）,营养不良筛查评分,营养不良筛查评分,NUTRIC评分（ 5存在营养风险）,营养支持的时机,早期营养支持个体化治疗,营养支持的时机,低喂养：降低呼吸肌力和通气驱动力导致撤机失败，降低免疫力，伤口愈合不良，感染率增加。过度喂养：高碳酸血症致延迟撤机，应激性高血糖，高脂血症，感染率增加。,营养支持的途径,肠内营养肠外营养,肠内营养,肠内营养,优势：生理、经济、减少感染和血栓等并发症，维护肠粘膜屏障，防止细菌、内毒素移位。 降低全身炎症反应和缓解高代谢率 降低炎性介质的活性与释放 减少肠道粘膜的
4、渗透性 改善内脏血流，降低疾病严重性， 减少感染发生率，缩短住院时间，降低死亡率。,肠内营养,缺点：胃潴留、误吸、肺炎、肠内营养不耐受、低喂养 。 儿茶酚胺类 b肾上腺受体胃排空减慢 多巴胺抑制乙酰胆碱胃排空减慢阿片类抑制神经递质的释放和改变神经元兴奋性损害胃肠运动丙泊酚抑制胃和结肠平滑肌的自主性和收缩活性 保持半卧位 监测胃潴留 经小肠营养 胃肠动力药物,肠外营养,肠外营养,缺点导管相关并发症（置管损伤、血栓栓塞、感染等）营养成分相关并发症（代谢功能紊乱）,肠外营养,2011年，TICACOS研究发现早期联合PN病死率下降，但感染率和通气时间增加。（Intensive care med)20
5、11年，EPaNIC结果发现：早期联合PN，感染率和ICU住院时间增加。（N Engl J Med） 多数为心脏择期患者 ICU住院小于5天 营养风险较低2013年多中心研究发现：对于早期肠内营养不充分的重症患者，第4天联合PN可以缩短机械通气时间和降低感染率。（Lancet）,营养支持的选择,营养管放置,肠内营养途径 鼻胃管、鼻空肠管、经皮内窥镜引导胃空肠造口、手术胃空肠造口 肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉、经外周静脉、经外周中心静脉导管,能量与营养物质的需求,能量需求特点 持续性高代谢 耗能途径异常 对外源性营养底物反应差 应激初期（第1周左右）2025 kcal/kg/d 中期（2
6、3周左右）2530 kcal/kg/d 后期3035 kcal/kg/d Harris-Benedct公式法 静息能量代谢监测,能量补充原则 应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025kcal/kg/day，。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。,能量与营养物质的需求,糖、脂、蛋白质 葡萄糖会带来如下问题：高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸
7、缺乏。耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸、循环负担。过多输入葡萄糖后氧化利用剌激脂肪生成增加，引起肝脏脂肪浸润而损害肝功能。,能量与营养物质的需求,脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质。 长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）,能量与营养物质的需求,长链脂肪乳剂（LCT）优势：提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）。缺点：供能较慢，水解后易致血浆甘油三酯浓度升 高，而且多不饱和脂肪酸含量较高，大量使 用会造成肝脏浸润并影响免疫系统和肺功能。,能量与营养物质的需求,中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）优势：MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速， 更有助于改善
8、感染、应激状态下的脂肪代谢，对免疫 系统和肺功能影响小。缺点：水解过快易致发热，而且C8辛酸具有中枢神经系统毒 性。结构脂肪乳（STG），具有更好的供能和节氮效应。,能量与营养物质的需求,双能源系统供能（葡萄糖：脂肪60:4050:50）,能量与营养物质的需求,蛋白质(氨基酸) ICU病人蛋白质（氨基酸）的需要量应至少达到1.21.5 g/kg*d，占总能量供给的15% 20%。 热：氮=100 150:1,药理营养素,谷氨酰胺 小肠粘膜 降低并发症和病死率（肠外营养支持和应用时间有关）强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者,药理营养素,-3聚不饱和脂
9、肪酸 精氨酸 危重症患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。,营养支持治疗的监测和护理,一、营养支持治疗的监测 营养支持的前三天血糖、血清电解质的监测必须每天一次，指标稳定后每周测一次。其它应监测体温、血常规、血氨、血气分析、24小时出入水量等，PN病人还应监测肝肾功能、脂肪廓清情况；EN病人检测腹部情况，有无腹泻、腹涨、恶心、呕吐等。,二、营养支持治疗的护理1.肠内营养的护理:心理护理，讲明采用的置管途径、应用的ED种类、灌注方法及可能出现的并发症等。喂养管的护理，预防和及时发现导管性并发症，预防喂养管的移位、脱出、保持导管通畅。营养液输注护理，输注速度、ED温度的控制，输注导管
10、的更换等。,2.肠外营养的护理:中心静脉置管前的护理 病人置管前的心理护理； 静脉穿刺部位的皮肤准备； 置管环境的准备； 置管所需物品的准备。,中心静脉置管时的护理病人体位的准备；静脉穿刺置管时的配合。必须熟悉置管的每一操作步骤，做到主动密切配合，严格无菌操作，指导病人配合置管并观察其反应。,中心静脉置管后的护理导管皮肤入口处的局部护理。导管皮肤入口处伤口一般需要每日换药1次，如果发现覆盖伤口的敷料已潮湿（如因受汗、痰或其他液体的浸润）应及时换药，更换无菌干敷料。,营养液输注时的护理输液管道的更换；输液速度的调控；输液过程中常见故障的处理，包括输液管道渗漏、滴速缓慢、静脉导管堵塞、导管滑落等。,观察病人是否发生不良反应和并发症有无气胸、血胸及血管神经损伤；杜绝一切可能造成气栓的因素；及时发现血栓性静脉炎；防止细菌污染引起的导管败血症；不适当的TPN造成的代谢性并发症及对营养药物的过敏反应。,中心静脉留置导管的拔除。当肠外营养治疗的整个疗程已完成、或静脉导管已完全堵塞、或疑有导管败血症时应及时拔除导管。病人的活动。危重病人需长时间卧床，活动受限，帮助其变动体位，以增进呼吸、循环功能，减少呼吸系统的并发症。,谢谢！,
