1、心房颤动：目前的认识和治疗建议,参考文献：心房颤动：目前的认识和治疗建议-2012，中华医学 会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组 2012 年ESC心房颤动指南 2013年ACC/AHA心房颤动指,循证医学结论及其证据级别,I类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。II类：某治疗措施或操作的有用性和(或)有效性的证据尚有争论和(或)存在不同观点。IIa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用该治疗措施或操作是适当的。IIb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。III类：已证实和(或)一致
2、公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。对证据来源的水平分级表述如下。证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。证据水平C：专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。,心房颤动的定义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失，加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主
3、要病理生理特点。,心房颤动的临床分类,心房颤动的临床分类,急性房颤：指发作时间48h，患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括首诊房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和持久性房颤的加重期。孤立性房颤：患者年龄60岁且经充分的临床检查未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功能异常等）的房颤，就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。孤立性房颤可表现为上述各种类型的房颤。无症状性房颤：也称为静默性房颤，患者没有房颤的相关症状，通过检测偶然发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤也可表现为上述各种类型。,心房颤动的病因和诱因,急性病因：过量饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心
4、包炎、肺部疾病（如肺动脉栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等。心脏器质性病变：高血压，特别是伴左心室肥大；冠心病；心脏瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌肿瘤；缩窄性心包炎；肺源性心脏病和右心房特发性扩张；其他：二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化等。其他内科疾病：系统疾病：原发性/继发性肺动脉高压（如COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肺动脉高压等）；内分泌失调：如肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤等；脑卒中等。孤立性心房颤动：老年性心肌纤维化，心肌僵硬度增高；严重感染致心房细胞、组织水平的炎症反应、坏死及纤维化等可能与房颤的发生有关。家族性心房颤动：可能与遗传性分子缺陷相关。自主神经的影响：一般迷走神经介导的房颤更为常见，常发生在夜间
5、或餐后，而肾上腺素能诱导的房颤常发生在白天或器质性心脏病的患者。,心房颤动的并发症及预后,脑卒中:脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。根据Framingham 研究资料，非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.6 倍，瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6 倍；非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右，是非房颤患者发生率的2-7倍，占所有脑栓塞事件的15%20%。约每6个脑卒中患者中有1个是房颤患者。老年房颤患者栓塞发生率较高，5059 岁患者因房颤所致的脑卒中每
6、年发生率为1.5%，而8089 岁者则升高到23.5%，占其年龄段脑卒中的36%。10%的房颤卒中为致死性，45%的患者会留有后遗症。伴房颤的卒中患者1年的死亡率较不伴房颤者约高50%，而且伴房颤的卒中患者在急性期、3个月、6个月、12个月的致残率也均高于后者。,心房颤动的并发症及预后,外周血管栓塞：D-二聚体水平可以用于预测房颤抗凝治疗期间的血栓栓塞事件和心血管事件。心力衰竭：心力衰竭和房颤由于有共同的危险因素和复杂的内在关系使上述两种疾病过程常同时存在，相互促进。Framingham研究资料表明房颤的发生率与心力衰竭的严重程度成正相关，轻、中和重度心力衰竭者的房颤发生率分别为5%、10%-
7、26%和50%。最近公布的一项历时20年的临床研究表明，合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者（HR=3.4）。房颤并发心力衰竭患者总体预后较差。心肌缺血：研究表明房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的风险增加1倍。在ACS患者中，房颤明显增加近期和晚期死亡率。心动过速性心肌病：在心室率持续性增快的房颤患者可以发生心动过速性心肌病。小规模研究显示在拟诊扩心病且合并房颤的患者中，心脏扩大可全部或部分归因于心动过速的可占25%-50%。房颤所致的心动过速性心肌病，最大的特点是具有可逆性， 即一旦心动过速得以控制，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，
8、预后尚可。,临床诊断与评价,临床诊断：根据临床表现、体格检查和心电图特点可以明确房颤的诊断。部分阵发性房颤，因发作次数少、或发作持续时间短暂，临床难以确诊者可考虑多次动态心电图检查，或使用心电事件记录仪获取症状相关的心电变化协助诊断。已确诊房颤的病人，应进一步明确房颤的病因和诱因、房颤的类型、房颤血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。辅助检查：甲状腺功能检测：甲状腺功能亢进是房颤的重要原因之一。无器质性心脏病的年轻患者，尤其是房颤心室率快、药物不易控制者，应疑及甲状腺功能异常。老年人甲状腺功能亢进其代谢异常的表现可能不明显，部分病人房颤是重要的临床表现。动态心电图检查：不
9、仅可明确房颤诊断，对制定治疗方案（室率控制的用药方法的时间）、评价治疗效果（药物和非药物治疗）均有重要意义。超声心动图检查：可发现是否并存心脏结构和功能异常，可确定左心房大小、是否有附壁血栓等，对房颤的远期预后评估、卒中危险度判断、指导复律治疗和疗效评估具有重要的意义。多排CT心房成像：可进一步明确左房大小、容积、与肺静脉的解剖关系等，对指导房颤的消融治疗有重要意义。,心房颤动的药物治疗,预防血栓栓塞控制心室率转复房颤并维持窦性心律预防新发房颤或房颤复发的上游治疗：即针对房颤病人常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等。,治疗策略的选择,房颤的类型、症状及其严重程度合并存在的心
10、血管疾病、心功能状态病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病所选择的治疗策略的安全性和和有效性治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。有关节律控制和室率控制两种治疗策略，争论的焦点并非是窦性心律和房颤两种心律孰优孰劣，关键问题是我们能否找到一种安全有效的，使病人长期维持窦性心律的方法。,转复为窦性心律,房颤转复为窦性心律的方式有：自动转复、药物转复、电转复及导管消融过程中部份房颤病人转复为窦性心律。药物复律的优势及缺点：药物复律的优点在于病人易于接受，比电复律简便。对不需要紧急复律的病人，可在门诊转复心律，但转复的成功
11、率低于电复律。抗心律失常药物的毒、副作用偶可导致严重室性心律失常，发生致命的并发症。在合并心脏明显增大、心力衰竭及血电解质紊乱的病人，应特别警惕这类并发症的发生。复律过程中另一严重并发症是血栓栓塞。目前尚无临床研究比较药物复律和电复律的安全性。两种复律方式均存有发生血栓栓塞并发症的风险。因此，不管采用何种复律方式，复律前都应根据房颤持续的时间而采用恰当的抗凝治疗作为复律前准备。此外，抗心律失常药物，可能增强口服抗凝剂的作用，在药物复律中应予注意。,常用转复房颤的药物,房颤复律的用药建议,I类：推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物（证据水平：A）。IIa类：房颤复律的药物也可选
12、择胺碘酮（证据水平：A）。如果患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院内证明其是安全的，院外可单次口服普罗帕酮（随身携带的药物）来终止持续性房颤。抗房颤治疗前，应给予受体阻滞剂或非二氢吡定类钙离子拮抗剂以预防房扑发生时的快速房室传导（证据水平：C）。阵发性或持续性房颤患者不需要迅速恢复窦性心律时可门诊给予胺碘酮口服治疗（证据水平：C）。IIb类：奎尼丁或普鲁卡因胺可用于房颤复律，但这些药物的有效性尚不确定（证据水平：A）。III类：地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律（证据水平：A）。院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺和多非利特用于
13、药物复律（证据水平：B）。,2012ESC指南对维纳卡兰的建议,没有或仅有轻微结构性心脏病而需药物转复窦律的房颤患者可选择维纳卡兰（I，A）；对于合并中度结构性心脏病 但无收缩压100 mmHg（1mmHg=0.133kPa）、纽约心脏病学会（NYHA）心功能III 级或IV 级、小于30 天的急性冠状动脉综合征（ACS）或严重主动脉狭窄 且房颤持续时间 7 天的患者，可考虑静脉应用维纳卡兰，但对于NYHA 心功能I 级或II 级的患者，应用维纳卡兰即应慎重（IIb，B）；心脏外科手术后发生房颤持续时间 3 天的患者，可选择静脉应用维纳卡兰（IIb，B）。,复律后维持窦性心律的建议,I类：（1
14、）使用抗心律失常药物之前应认真寻找并处理房颤的病因和诱发因素（证据水平：C）。（2）在有经验的中心进行的房颤导管消融术对经过选择（有显著症状、阵发性房颤、左心房大小正常或轻度扩张、左室功能正常或轻度降低、没有严重的肺部疾病且经一种抗心律失常药物治疗失败）的患者维护窦性心律是有益的（证据级别：A）。IIa类：（1）采用药物维持窦律可防止房颤所致的心动过速性心肌病（证据水平：C）。（2）发作次数较少、耐受性良好的某些复发性房颤患者，抗心律失常药物的疗效较好（证据水平：C）。（3）无基础心脏病、药物耐受良好的门诊患者可以进行抗心律失常药物治疗（证据水平：C）。（4）以窦性心律为主的阵发性房颤患者门诊
15、可给予普罗帕酮抗心律失常治疗，无器质性心脏病的孤立性房颤患者也可采用此方案（证据水平：B）。（5）无基础心脏病的阵发性房颤患者，如果未校正的QT间期460ms， 血浆电解质正常， 不存在致心律失常的危险因素， 使用索他洛尔是有益的（证据水平：C）。（6）左心房未扩大或轻度扩大的症状性房颤患者可选择导管消融，以防止房颤复发（证据水平：A）。,复律后维持窦性心律的建议,IIb类：对有症状且伴有显著的左心房扩张或显著左室功能不全的阵发性房颤患者导管消融治疗可能是合理的（证据级别：A）。III类：（1）使用某种抗心律药物维持窦性心律时，由于病人方面或其他原因，如合并缺血性心脏病、心力衰竭、左心室显著肥
16、大等，有可能发生药物致心律失常作用。这种情况下，不应采用该种抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）。（2）窦房结或房室结功能障碍者，在植入人工心脏起搏器前，不建议使用有负性传导效应的药物以维持窦性心律（证据水平：C）。,使用决奈达隆的建议,（1）决奈达隆仅用于阵发性和持续性房颤转复为窦性心律后，可降低此类患者心血管事件的住院率（IIa，B级证据），当病人心律为房颤时，不应使用；（2）应由专科医生使用并监护；（3）不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的病人（心功能IV级、近4周内有失代偿性心力衰竭发作史或LVEF35%）；（4）如果房颤复发，应考虑停药；（5）如果过去使用胺碘酮或其他
17、抗心律失常药发生过肝、肺损害，不应使用决奈达隆；（6）应用过程中应定期监测肺、肝脏功能和心律。开始使用数周内更应密切监测肝功能。,何时停用抗心律失常药物,在药物治疗过程中，如出现明显副作用或患者要求停药，则应该停药；如药物治疗无效或效果不肯定，应及时停药。,控制房颤心室率的建议,I类：(1)对持续性和长期持续性房颤，如心室率增快，可用-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室率（证据水平：B）。(2)对不伴预激综合征的急诊病人，静脉应用-受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（证据水平：B）。(3)对合并心衰但无房室旁路的房颤病人，可应用洋地黄（西地兰
18、或地高辛）或胺碘酮控制心室率（证据水平：B）。(4)活动时有症状的房颤患者，应依据评估运动时心室率是否合适而调整药物剂量以使心室率保持在生理范围（证据水平：C）。(5)口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者（证据水平：C）。,控制房颤心室率的建议,IIa类：（1）地高辛与-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓（证据水平：B）。（2）药物治疗效果不佳或副作用严重时，可考虑房室结或房室旁路消融治疗以控制心室率（证据水平：B）。（3）当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证
19、时，可静脉应用胺碘酮控制心室率（证据水平：C）。（4）当房颤病人合并房室旁路前传时，如果不需要电复律，可静脉注射胺碘酮或普罗帕酮（证据水平：C）。IIb类： （1）当-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛单用或联合应用均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮（证据水平：C）。（2）血流动力学稳定经旁道前传的房颤患者，可考虑静脉应用伊布利特或胺碘酮（证据水平：B）。（3）当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结（证据水平：C）。,控制房颤心室率的建议,III类：（1）不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率（证据水平：B）。（2）未经药物治疗的
20、患者不考虑经导管射频消融房室结（证据水平：C）。（3）失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用（证据水平：C）。（4）房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可加速房室传导，不建议使用（证据水平：C）。（5）对有稳定的心室功能（LVEF 0.40）且无或可耐受的心律失常症状的持续性房颤患者，严格的心率控制治疗（休息时80bpm或在6分钟的步行时110 bpm）与不严格的心率控制治疗（休息时110bpm）相比没有获益；但未受控制的心动过速随着时间推移可能与可逆性的心室功能下降相关。（证据级别：B）,关于心房颤动上游治疗的建
21、议,I类：推荐使用ACEI或ARB作为慢性心衰患者房颤一级预防用药（证据水平 A）IIa类：推荐使用ACEI或ARB作为高血压合并左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水平 B）关于醛固酮拮抗剂对房颤二级预防作用的研究有限，依有限的资料推测，醛固酮拮抗剂可能有预防房颤的潜在作用。迄今为止，尚无足够证据支持将他汀类药物作为房颤一、二级预防用药。到目前为止，尚无足够证据支持将多聚不饱和脂肪酸（PUFAs）作为房颤一、二级预防的推荐用药。,心房颤动的抗凝治疗,血栓事件风险评估：CHADS2评分：充血性心力衰竭/左室功能障碍(C) 1，高血压（H） 1，年龄75岁（A） 1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/
22、血栓栓塞病史（S） 2，总积分 6。CHA2DS2-VASc评分：充血性心力衰竭/左室功能障碍(C) 1，高血压（H） 1，年龄75岁（A） 2，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2，血管疾病【冠状动脉疾病、心肌梗死、外周血管疾病、主动脉斑块】（V）1，年龄65-74岁（A）1，性别【女性】（Sc）1，总积分 9。抗凝出血风险评估： HASBLED评分：高血压（H） 1， 肝肾功能异常【各1分】（A）1或2， 卒中（S）1，出血（B）1，INR值不稳定（L）1，老年【如年龄65岁】（E）1，药物或嗜酒【各1分】（D）1或2 ，最高值9分。评分为02分者属于出血低风险患者，评分3
23、分时提示患者出血风险增高。,心房颤动的抗凝治疗,心房颤动的抗凝治疗,需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分2分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次。,2012ESC指南抗血栓治疗建议,指南指出阿司匹林
24、预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血（和颅内出血）的发生率与口服抗凝药物没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用任何口服抗凝药物的患者（IIa B)。 目前临床上应用的新型口服抗凝剂包括两大类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE 等大型临床研究已表明NOAC预防卒中的作用不劣于或优于华法林，且更安全、方便、耐受性较好，而严重出血（主要是颅内出血）风险更低。因此，指南提高了非瓣膜性AF患者新型口服抗凝剂预防卒中的推
25、荐级别，与华法林相同，均为IA类。达比加群是唯一被推荐用于房颤复律前后抗凝的新型抗凝药物。,2012ESC指南抗血栓治疗建议,指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议：对于CHA2DS2-VASc评分=0（例如年龄 65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不建议使用抗血栓治疗（I B）。对于CHA2DS2-VASc评分=1的患者，基于出血并发症的风险评估和患者的意愿，可考虑给予VKA或NOAC s(IIa A)；年龄 65岁的女性孤立性AF患者（由于性别之故，CHA2DS2-VASc评分=1）属于低风险患者，不考虑抗血栓治疗(IIa B)。对于CHA2DS2-VASc评分 2的患者，若无
26、禁忌症，推荐剂量调整的维生素K拮抗剂（VKA，INR 2-3）或NOACs (I A)；当AF患者不能使用剂量调整的VKA（因为难以将 INR调整在治疗目标范围或出现VKA的副作用或无法进行INR监测），推荐使用一种 NOACs（I B）；基于临床净效益，大多数非瓣膜性房颤患者应优先考虑使用一种 NOACs而非剂量调整的VKA (IIa A)。伴有严重肾功能损害(CrCl30 mL/min)的房颤患者不推荐使用NOACs（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）（III A）。,2013AHA指南抗血栓治疗建议,I类：1.除孤立性房颤或存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应接受抗凝治疗。（证据水平：A）
27、2.抗凝药物应根据患者卒中和出血的相对风险、绝对风险和获益综合选择。（证据水平：A）3.伴有高风险卒中的非机械瓣房颤患者应长期口服维生素K拮抗剂抗凝治疗，调整药物剂量使国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0，除非有禁忌。对既往有血栓栓塞病史（卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞）和风湿性心脏病二尖瓣狭窄的房颤患者，有较高的卒中风险。（证据水平：A）4.对伴有超过1个中度危险因素的房颤患者，建议予维生素K拮抗剂的抗凝治疗。危险因素包括年龄75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数35%或缩短分数25%）以及糖尿病。（证据水平：A） 缩短分数FS：（LVDd-LVDs）/LVDd，
28、正常值FS=25-35%；LVDd、LVDs分别表示左心室舒张末期和收缩末期的内径。5.在抗凝治疗开始阶段，INR应该至少每周监测1次，稳定后可每月监测1次。（证据水平：A）,2013AHA指南抗血栓治疗建议,I类：6.对仅有低危因素或存在口服华法林禁忌证的房颤患者，可每日口服阿司匹林81-325mg，作为维生素K拮抗剂的替代药。（证据水平：A）7.机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣的类型确定，至少应维持INR2.5。（证据水平：B）8.房扑的抗凝治疗原则与房颤相同。（证据水平：C）9.达比加群可作为华法林的替代治疗，用于下述患者的卒中和体循环血栓栓塞的预防：阵发性房颤和持续性房颤患者，有卒中或体
29、循环栓塞的危险因素、但未植入人工心脏瓣膜或无严重血流动力学紊乱的瓣膜病变、无重度肾功能障碍（肌酐清除率15ml/min）或进展性肝脏疾病（基线凝血功能障碍）的患者。（证据水平：B）,2013AHA指南抗血栓治疗建议,IIa类：1.非瓣膜病房颤患者伴有1个以上下列危险因素应予血栓栓塞的一级预防，危险因素包括年龄75岁（特别是女性）、高血压、心力衰竭、左室功能受损或糖尿病，可根据出血风险大小、维持慢性抗凝治疗的安全性和患者的意愿，予阿司匹林或维生素K拮抗剂的抗血栓治疗是合理的。（证据水平：A）2.非瓣膜病房颤患者伴有1个或多个低危因素（年龄65至74岁、女性或冠状动脉疾病），可根据出血风险大小、维
30、持慢性抗凝治疗的安全性和患者的意愿，予阿司匹林或维生素K拮抗剂的抗血栓治疗。（证据水平：B）3.不同类型（阵发性、持续性或永久性）房颤的抗凝治疗原则一样。（证据水平：B）4.非机械瓣房颤患者在行外科手术或诊断性操作有出血风险时，停用抗凝治疗不超过1周，可毋需肝素替代治疗。（证据水平：B）5.应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估。（证据水平：B）,2013AHA指南抗血栓治疗建议,IIb类：1.年龄75岁的患者虽有出血风险的增加，但在没有抗凝禁忌证时，或对于伴有中度血栓栓塞危险因素但不能安全的接受标准强度抗凝治疗（INR 2.0-3.0）的患者，可选择低强度抗凝（INR1.6-2.5）预防缺
31、血性脑卒中和非中枢性血栓栓塞事件。（证据水平：C）2.伴有高危因素的患者在外科手术需要停用抗凝治疗超过1周，可选择皮下注射普通肝素或低分子肝素，尽管在这种情况下这种替代治疗的疗效是不确定的。（证据水平：C）3.房颤患者在行经皮冠状动脉介入治疗或血管重建手术时，为预防心肌缺血事件通常给予低剂量阿司匹林（小于100mg/d），和/或氯吡格雷（75mg/d）或两者同时用药，但这些策略没有得到彻底的评估，并与出血风险增加有关联。（证据水平：C）4.患者在行经皮冠状动脉介入治疗时，为了预防外周动脉穿刺部位出血可暂停抗凝，但术后应尽早恢复，并调整剂量使INR达到治疗范围。围术期可短期应用阿司匹林，但氯吡格
32、雷（75mg/d）应与华法林（INR2.0-3.0）联合应用。植入金属裸支架者氯吡格雷至少应用1个月，植入紫杉醇药物支架者氯吡格雷至少应用3个月，而植入雷帕霉素药物支架者氯吡格雷至少应用6个月，特殊患者氯吡格雷可应用12个月，以后在没有冠状动脉缺血事件发生时可单独应用华法林。在华法林联合应用氯吡格雷或小剂量阿司匹林时应严密监测INR。（证据水平：C）,2013AHA指南抗血栓治疗建议,IIb类：5.对于年龄60岁、不伴有器质性心脏病（孤立性）和不伴有血栓栓塞危险因素的房颤患者，不抗凝发生血栓栓塞事件的风险较低，而应用阿司匹林预防脑卒中的相对出血风险尚不明确。（证据水平：C）6.房颤患者在低强度
33、抗凝治疗（INR 2.0-3.0）过程中出现缺血性脑卒中或全身性栓塞，增加另外一个抗血小板药物不如提高抗凝强度，使INR最高达到3.0-3.5。（证据水平：C）7.依据患者的意愿或医生对患者长期服用抗凝药物安全性的评估，对于被认为不适合口服华法林抗凝治疗的房颤患者，可考虑在服用阿司匹林的基础上，联合应用氯吡格雷，可减少主要心血管事件，尤其是脑卒中的发生。（证据水平：B）III类：对于年龄60岁、不伴有器质性心脏病（孤立性房颤）和血栓栓塞危险因素的房颤患者，不建议长期口服华法林。（证据水平：C）,2012中国房颤抗血栓建议,I类推荐：（1）除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据脑卒中危险因
34、素和出血风险、以及风险/效益比选择合适的抗凝治疗。（2）在CHADS2评分2的非机械瓣房颤患者应长期口服华法林，调整药物剂量使INR维持在2.0-3.0之间。在抗凝治疗开始阶段，INR应该至少每周监测1-2次，抗凝强度稳定后可每月监测1-2次。（3）有应用华法林指证的非瓣膜病房颤患者，根据情况也可以应用新型口服抗凝药物。（4）房扑的抗凝治疗原则与房颤相同。（5）瓣膜病房颤患者应接受华法林抗凝治疗，抗凝治疗强度为INR在2.0-3.0之间或略高。,2012中国房颤抗血栓建议,IIa类推荐：（1）非瓣膜病房颤患者，CHADS2评分1分时，口服华法林或阿司匹林均是合理的，可参考出血风险大小、维持稳定
35、华法林抗凝强度的可能性和患者的意愿。对CHADS2评分1分的非瓣膜病房颤患者，也可应用CHA2DS2-VASC积分再次进行血栓栓塞风险评估，如CHA2DS2-VASC评分为0分可选择阿司匹林治疗或不予抗栓治疗，且推荐后者；而在CHA2DS2-VASC评分为1分时，应用阿司匹林预防脑卒中的风险/效益比尚不明确，可选择华法林抗凝治疗。（2）不同类型（阵发性、持续性或持久性）房颤的抗凝治疗原则一样。（3）非机械瓣房颤患者在行外科手术或诊断性操作有出血风险时，停用抗凝治疗不超过1周可勿需肝素替代治疗。（4）应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估。,2012中国房颤抗血栓建议,IIb类推荐：（1）年龄
36、75岁的患者虽伴有出血风险的增加，在没有抗凝禁忌证时仍应根据血栓栓塞危险评分接受标准强度华法林抗凝治疗，但应注意加强凝血功能的监测。（2）伴有高危血栓栓塞因素的患者，在外科手术时如需要停用抗凝治疗超过1周，应选择肝素进行替代治疗。（3）对于冠心病接受PCI的房颤患者，如果植入金属裸支架则三药（华法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）联用至少1个月，植入西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，植入紫杉醇支架联合应用至少6个月。此后，华法林联合一种抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林）治疗至1年。1年以后若无冠脉事件可长期单用华法林治疗。对于房颤伴冠心病需要接受PCI治疗的患者，应尽量避
37、免应用药物洗脱支架。联合抗栓治疗过程中应加强监测INR，同时适当降低INR的目标范围（2.0-2.5）。（4）房颤患者在应用华法林抗凝过程中出现中枢性或周围性血栓栓塞事件，如抗凝强度已在治疗范围，增加另外一个抗血小板药物不如提高华法林的抗凝强度，使INR最高达到2.5-3.0。,急性心房颤动的治疗建议,对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证，即刻给予同步直流电复律。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如心室率快，产生明显症状，均宜首先控制心室率，无器质性心脏病者可选用 -受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（毛花苷丙
38、等）；合并器质性心脏病、心功能不全或心肌梗死时可选择胺碘酮静脉制剂；急性房颤时应将心室率控制在100次/min以下。对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，应选择静脉使用胺碘酮或普罗帕酮，或选择电复律。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，选择复律的指征尚无充分的循证医学证据。对于持续时间 24 h的患者可先控制心室率，暂不需要抗凝，大多可自行复律；对于持续时间2448 h的患者，在控制心室率的基础上，积极使用低分子肝素或肝素抗凝并给予药物复律；对于持续时间48 h的患者，可选择有效抗凝治疗3周或食管超声检查后复律，复律可采用药物或直流电复律，复律后继续抗凝至少4周。对急性房颤复律不成功者应立即控制心室率。,急性心房颤动的处理流程,谢谢！,
