1、危重患者抢救护理流程及护理常规,过敏性休克抢救护理流程及护理常规失血性休克抢救护理流程及护理常规颅脑外伤抢救护理流程及护理常规,过敏性休克的抢救,呼吸道阻塞症状,由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起,表现为胸闷气促哮喘 呼吸困难,循环衰竭症状,由于周围血管扩张导致有效循环血量不足（供血与需血）,表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,中枢神经系统症状,因脑组织缺氧所致,表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等,（供氧与需氧）,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,过敏性休克的抢救措施,1、药物过敏第一个处理 停止致敏药物输入！2、立即给予救命针:肌注肾
2、上腺素0.5-1mg。必要时，每510分钟重复一次3、迅速建立静脉通道，尽早使用糖皮质激素,首次地塞米松5-10mg 或氢化可的松200mg加入5%葡萄糖或10%葡萄糖静滴.,过敏性休克的抢救措施,4、改善缺氧症状，给予氧气吸入 ， 氧流量为4-6L /分，保持呼吸道通畅。对支气管明显痉挛者，给予氨茶碱0.25-0.5g加5%葡萄糖注射液250ml稀释后静滴。呼吸困难，用可拉明0.375mg或洛贝林3-6mg肌注或静注。喉头水肿者准备气管插管和气管切开用物。,过敏性休克的抢救措施,5、快速补充血容量，首选林格液,为此，有必要建立第二条输液通道。可用林格液、低分子右旋糖苷、生理盐水、5%葡萄糖注
3、射液均可，一般先输入5001000ml，每分钟40-60滴，以后酌情补液，输液速度不宜过快，量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。,过敏性休克的抢救措施,6、经过上述处理后，血压仍低者，可使用血管活性药，应用多巴胺加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，使收缩压保持在90100mmHg，根据血压调整滴速。7、休克后常有代谢性酸中毒，此时，用5% 碳酸氢钠溶液100ml静脉滴注即可。,抢救具体措施,以上几点是抢救过敏性休克患者的基本 步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速 识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。,观察与记录,密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量
4、及其他临床变化，测脉搏、呼吸、血压每15分钟或30分钟1次按危重病人抢救制度规定在6 h内及时、准确地记录抢救过程 ,过敏性休克的抢救措施,药物过敏第一个处理 停止致敏药物输入！,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。,换上这一瓶液体,千万别忘了更换输液器！,复方氯化钠注射液500ml （乳酸林格氏液）,过敏性休克的预防,皮试：有过敏史者，不作皮内试验。先锋和青霉素首次使用及连续使用中停用24小时后需做皮试。正确配制、实施实验及判断结果。结果阳性醒目标注并告知。提高警惕，加强观察：很多药物
5、都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的患者，应留在观察室2030min，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。,过敏性休克的预防,输液时，密切观察患者变化，在输液盘中备好肾上腺素、地塞米松，患者有休克症状就能立即采取措施。 药物现配现用，严格查对，在换上易致敏的药物后及时告知家属或病人并至少观察5分钟。,失血性休克抢救护理,20,（一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉搏快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20% ，800ml,21,（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细
6、而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀发凉范围扩延至肘部或膝部、收缩期血压常在7090mmHg，每小时尿量少于25ml。,22,（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于70mmHg或测不出。,23,（一）急救流程1、卧位接到病人后快速、使病人头部抬高1020 ，下肢抬高2030，以利改善呼吸及静脉回流。,24,2、呼吸支持彻底清除口腔、呼吸道内血块、分泌物等，保持呼吸通畅。给予鼻导管或面罩吸氧，流量46L/分，严重呼吸困难、呼吸衰竭者立即通知麻醉科行气管插管呼吸机辅助呼吸。,3、止血：以最
7、快速度做好原发伤的急救，对大出血的病人，应有效的控制出血量，常用的止血方法有指压法、止血带法、加压包扎法、填塞止血法、止血钳或结扎止血法，止血过程中应注意肢端的血运情况，以防止肢体坏死。骨折病人应及时固定，减少疼痛，四肢断端出血者，应用止血带加压止血，准确记录止血时间，每隔1小时开放止血带5分钟以防肢体坏死。,4、建立静脉通路 应分秒必争，迅速建立2条3条静脉通路，使用16G18G留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液。应选择远离受伤肢体的大静脉。腹部及其以下损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选用下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。,2
8、7,5、补充血容量可先经静脉快速（45分钟内）滴注平衡盐溶液和人工胶体溶液，大量失血者应补充等量全血。,6、备血护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血标本，便于及时交叉配血试验及一系列化验检查。,监测生命体征变化严密观察患者面色、神志、脉搏、呼吸、血压及脉压差，应根据患者的病情每隔1530min，测量生命体征，并详细记录抢救过程中的各项抢救措施。,留置导尿管观察每小时尿量、颜色及其他改变，并详细记录。,31,预防心力衰竭出现呼吸心跳骤停应立即给予心肺复苏,需手术者，积极做好术前准备（备皮、皮试）,33,1、 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细记
9、录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量，注意保暖。,护理,34,2 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于25ml/h,提示肾血流灌注不足，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。,35,3 注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，
10、应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。,36,4 严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。,颅脑外伤抢救护理,进入病房即时护理,接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气、监护仪、吸引装置、输液泵等用物；患者入病区，立即通知医生；安置患者合适卧位，抬高床头1530度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位；清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，给予中流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧。如有呼吸抑制现象应立即通知麻醉科行气管插管；,立刻观察瞳孔、判断意识，给予心电监护密切观察生命体征变化；迅速建立2条静脉通路，使用16G1
11、8G留置针选择上肢大静脉进行输液。立即给予20%甘露醇、5%GS 250ML，6-氨基乙酸 6G静点，立止血1KU肌注等脱水、止血、降颅压等对症支持治疗；给予留置导尿，观察尿量变化。有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置。,严密观察瞳孔、意识变化，监护HR、P、BP、SPO2，记24小时进出量；观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作，躁动者应给予约束，必要时遵医嘱行药物镇静（冬眠灵）；准确、及时的做好各项护理记录书写；,术后护理,床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物；接到病人妥善安置，予平卧头侧位。抬高床头1530度；严密观察意识、瞳孔、生命体
12、征变化，注意头痛呕吐情况，；安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后要特别注意观察头部引流液颜色及量，防止引流管打折、脱离，如几根脑室引流管同时放置时应准确记录开放与关闭时间，准确的做好记录和床头交接班。,保持呼吸道通畅，中流量吸氧，及时吸除痰液。听诊肺部呼吸音，注意有无吸入性肺炎；观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕应激性溃疡的发生；遵医嘱予脱水、抗炎、止血、护脑、营养支持等治疗，观察进出量及电解质平衡情况；定时测量体温，积极控制高热，必要时使用冰毯冰帽以免加重脑水肿；Q2H翻身拍背，做好各项基础护理，预防各种并发症；,做好各阶段饮食护理，昏迷者术后置入鼻胃管进行胃肠内营养；避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上情况，尤其在伤后或术后37天；向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣教陪护制度、安全防护制度、约束带的使用、治疗护理工作的配合、疾病各阶段注意事项等。,THANK YOU,
