1、危重症患者的早期识别,主要内容,早期识别危重患者的重要性识别危重患者的症状和体征讨论危重患者的初始评估和早期治疗,早期识别危重患者的重要性,早期识别是防止病情恶化的重点,病例分析,患者，男性，23岁，入院前25分钟在建筑工地施工过程中因不慎从四楼坠落至一楼地面，伤后出现头痛、恶心、呕吐、胸痛、憋气、腹痛等一系列症状。,早期怎样识别危重患者,病史的采集致伤因素、主要症状和特点、伴随症状等体格检查T37.1 ，P22次/分，BP：99/67mmhg，SPO2:99%。神清，略躁动，查体欠合作，双瞳3mm，光敏，心音纯，心律齐，未闻及心脏杂音，左侧胸壁可见皮肤擦伤及皮下淤血，左侧胸壁可触及握雪感，第
2、8-10肋有明显压痛点，可及骨擦感，胸廓挤压征（+），左下肺呼吸音弱。左上腹压痛，无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音减弱，2次/分。左肾区叩击痛（+）。左髂部可见皮肤擦伤及皮肤瘀斑，骨盆挤压试验（)。颈部轻压痛，脊柱正常生理弯曲，无包块、畸形及压痛。,注意,比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾
3、病进程和生理状态。,“病人病情有多重？”,回答这一问题需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量监测。,急性病会引起生理上一些可预见的典型反应，而这些反应又和一定范围内的临床体征相联系。最重要的一步是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重程度和采取合适的治疗措施。临床动态监测有助于量化疾病发展的严重程度，追踪恶化的趋势，寻找出那些最迫切需要治疗的问题,评估目标,是为了发现存在的问题和维持生理的稳定并开始寻找病因以及治疗。,注意,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。生理异常（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用受体阻滞剂而被
4、抑制。,为了防止患者病情的进一步恶化，要立即纠正哪些生理问题？对危重病患者作出精确诊断通常是在治疗有生命威胁的生理异常之后。采集详尽的病史，进行简洁、直接的临床检查，全面检查以及进行实验室检查是非常重要的。,危重病患者评估的构架,注意,严重疾病通常和低心排，呼吸累及和意识水平的抑制相联系。特定的体征往往和潜在的病情相关。患者的主诉可能没有特异性的症状，比如不舒服，发热，昏睡，厌食或者口渴。器官特异性体征可能与呼吸、心血管、消化系统相关。在危重疾病的恢复过程中，慢性疾病往往很难逆转，而急性症状可能成为恢复速度的限制因素。,患者应该接受完全的体格检查。初期的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道、
5、呼吸、循环和意识水平。随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。需牢记心肺复苏的ABCs三个步骤，即：开放气道，人工通气和胸外按压,警惕呼吸情况！,呼吸急促可以是肺部、全身性的或代谢性的异常，因此必须进行全面的评估。,重点：气道情况及呼吸系统评估,首先应对患者的口腔和胸部进行检查：也许可以发现呕吐物、血凝块及外部异物等引起的明显的气道阻塞的征象。病人的呼吸频率、呼吸方式及辅助呼吸肌参与呼吸的程度将有助于呼吸窘迫及气道阻塞的确诊。,气道情况及呼吸系统评估,危
6、重病人的单个最重要的征象是呼吸急促，因此，必须准确无误地计数并记录下患者的呼吸频率。虽然疼痛和焦虑也可以导致呼吸急促，但是肺部疾病、严重的代谢异常、或者感染也可以使呼吸变得急促，同时还可看到其他的一些征象，诸如：紫绀，反常呼吸，呼吸的匀度和深度的改变，辅助呼吸肌参与呼吸以及气道牵曳。,气道情况及呼吸系统评估,呼吸深度的增加（Kussmaul 呼吸）也许表明患者存在严重的代谢性酸中毒。间停呼吸（Cheyne-stokes 呼吸）通常表明患者存在严重的脑干损伤或心功能不全。虽然低氧血症可以导致患者烦躁不安和精神错乱，但是低氧血症通常也可以使得患者意识受到抑制,虽然通过脉搏氧定量测定可以发现患者血氧
7、饱和度降低，但是如果当患者血容量不足、低血压或体温过低时这样的评估往往是不可靠的。喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音）可见于部分气道阻塞的患者，完全气道阻塞患者将听不到呼吸音。,气道和呼吸的评估框架,注意循环情况！,脉氧饱和度仪难以获得脉搏波形提示血管收缩状态！,循环评估重点！,原发性心血系统功能异常以及继发于代谢紊乱、脓毒症、缺氧或药物等所致的继发性心血管系统功能异常可以使得循环血量不足心血管功能障碍心脏代偿机制丧失后的表现为血压下降。必须评价中央和外周脉搏的频率，节律，容量以及对称性。,低血容量或低心排的病人往往外周脉搏细弱。洪脉意味着心肌过度收缩，脉搏节律不齐意味着心房颤动。室
8、性期前收缩后通常紧跟一个代偿间歇，因此随后将会出现一个流量较大的脉搏。奇脉是指深吸气时脉搏减弱或消失，也可在严重血容量不足，缩窄性心包炎，心包填塞，哮喘及COPD的病人身上表现出来。,左室搏动的位置及性状的异常改变可以表明患者存在左室肥大，充血性心力衰竭，心脏增大，严重的二尖瓣返流或严重的主动脉瓣返流的可能。血流在通过异常狭窄的心脏瓣膜或间隔缺损处时可形成湍流，此时可触及震颤。,体查需要注意的事项,除了需要牢记上述的ABCs的三个步骤外 ，还应迅速对患者体表进行详细的体格检查，看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。指甲是仍在
9、原位还是破裂出血。对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常及巩膜有无黄染。结膜苍白意味着贫血。病人了可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。,腹部触诊,在危重病人的检查中是必不可少的一部分，但是经常被忽视。触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。若腹部有触痛时，应确定触痛的范围；若触及包块时，应确定所触及包块的大小。评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能。如果情况允许的话应同时对患者的背部及肋部进行检查。,神经系统检查,首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。
10、应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能。,MODS常见临床表现,APACHEII疾病严重程度评分系统,Ranson评分,入院时指标：1、55岁2、血糖11.1mmol/l3、AST250u/l4、LDH350u/l,WBC13*109/l入院后48小时指标：1、血钙4mmol/l,4、血BUN10%,6、体液丢失量大于6L。每项1分3分以上为重症胰腺炎；3分以下病死率0.9%，3-4分病死率为16%，5-6分为40%，6分以上为100%。,小结,早期识别是防止病情恶化的重点呼吸增快是早期重要的独立预测指标稳定生命体征的治疗应在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要边治疗边监测，并随时调整治疗方案危重病评分工具可帮助医生更有效了解病情,谢 谢！,
