1、项目编号:_档案编号:_科技型中小企业技术创新项目申报书技术领域 : 项目名称: 企业名称: 推荐单位（盖章）: 唯一标识码: 科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制二一三年科技型中小企业技术创新基金项目承担单位申请承诺书本单位已了解科技型中小企业技术创新基金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新基金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真
2、实、有效。3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到 专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。企业盖章：法定代表人签字：日期：2013年 月 日一、企业基本信息企业名称 法人代码注册资本 _ 万元 实收资本 _ 万元开户银行 信用等级银行帐号 工商注册类型职工总数 大专以上学历 科技人
3、员数 从事研究开发人 员数通信地址 邮政编码姓名 手机号码 电子邮箱法定代表人联系人项目负责人主要股东及股权比例（前五名）股东名称 股权比例 出资形式 是否留学归国人员 是否入选千人计划 是否上市公司 是否境外公司是否高新技术企业是否在国家级孵化器是否进入国家高新区企业已获得质量体系认证情况二、项目情况项目名称 所属行业 下拉菜单选择产品主要应用行业项目起止年月技术领域项目技术是否来源于相关计划 下拉菜单（国家自然科学基金 、 “973”计划、 “863”计划 、 支撑计划 、 重大科技专项、 部门或地方科技计划 ）计划编号：项目技术获奖情况本项目拟采用技术开发形式 自主研究开发 合作开发 通
4、过外部技术转让获得（1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其它） 项目技术已获得知识产权名称 类型 登记号 归属情况说明项目所处阶段本项目产品目前销售情况采用标准情况特殊行业或领域许可证获得情况项目摘要（产品应用领域、功能、创新点） （不超过 500 字）三、项目资金预算1、项目总投资 合计： _万元其中：项目已完成投资 _万元项目新增投资资金 _万元2、新增资金来源（请将相关证明文件作为附件附后）申请国家创新基金资助_万元 方式：无偿 贷款贴息 申请地方创新基金自主 企业自有资金银行贷款其他资金合计3、申请资金主要用途（请以进行选项）人工费 仪器设备购置和安装费 商业软件购置费 租赁费试制费
5、 材料费 燃料及动力费 鉴定验收费培训费 其他费用四、项目完成预期目标项目产品主要技术指标项目执行期内累计销售收入项目执行期内累计净利润项目产品主要经济指标项目执行期内累计缴税资产总额 营业收入 预计企业人员总数 其中新增本科及 以上就业人数企业发展预测_万元 _万元 _人 _人企业未来融资需求 计划上市 股权融资 银行贷款 无申请报告一、企业概况1、企业主要经营者（董事长、总经理及主要董事）从事企业经营的简历2、企业历史沿革、经营范围、主 营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、 营业总收入增长等情况3、企业现有主要生产装备及研发设备二、项目技术可行性分析1、项目总体技术方案及拟解决
6、的关键技术问题2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备4、项目涉及的环保污染治理措施5、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等三、项目产品市场分析1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）四、保障条件1、项目新增资金筹措方案2、资金使用计划五、经济和社会效益分析1、未来五年生产成本、销售收入及利税估算2、财务分析（财务净现值、内部收益率、投 资回收期）3、敏感性分析(销售额3000万以上企业提供此 项财务分析)4、社会效益分析附件材料1、企业法人营业执照2、组织机构代码3、企业上年度财务审计报告（注册未满18个月企业提供财务报表和验资报告）4、特殊行业许可证（如医药、农药、化肥 产品生产许可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证等5、环保证明6、销售合同7、检测报告8、高新技术企业认定证书9、知识产权相关证明材料10、医药类产品动物试验报告11、银行贷款承诺、 贷款合同、借款凭 证、贷款付息单等12、项目相关的技术交易合同13、其它科技计划立项证明14、质量体系，环境体系等相关认证材料15、其他需要提供的证明材料
