1、心内科护理查房,2015年8月13号,心肌梗死,小组成员：,2病因与发病机制,MI的基本病因： 冠状动脉粥样硬化 偶有冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形痉挛和冠状动脉口阻塞,1定义,心肌梗死（MI）是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。 急性心肌梗死（AMI）临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。属ACS的严重类型。,冠脉粥样硬化,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、 出血、血栓形成,管腔闭塞血供急剧减少或中断
2、,急性心肌梗死,管腔狭窄超过75%,持续痉挛,3临床症状,（1）疼痛：最早最突出，疼痛部位和性质与心绞痛相同但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安。（2）全身症状：发热，白细胞增高，红细胞沉降率增快，心动过速。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁恶心，呕吐，上腹胀痛。（4）心律失常：多24小时内出现， R on T 室 颤先兆，室颤为院前主要死因（5）低血压和休克（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭,4诊断要点,MI诊断标准，必须至少具备下列标准中的2条： - 缺血性胸痛的临床病史 - 心电图的动态演变 - 血清心肌坏死标志物浓度的动态改变 对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明
3、，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑本病的可能。,5治疗,一.一般治疗1.休息：绝对卧床2.吸氧：间断或持续3.生命体征测量：动态心电监护4.抗凝治疗：口服阿司匹林，氯吡格雷，皮下注射抗凝剂二.解除疼痛1.硝酸甘油含服或注射2.吗啡5-10mg注射或哌替啶50-100mg肌注,三.再灌注心肌（1）PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（2）溶栓疗法（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,主动脉球囊反搏术健康指导,术前准备：1患者准备一套干净的病号服2护士为患者做药物过敏试验和皮肤准备3帮助患者戒烟、戒酒，增强营养4术前进行访视，了解患者心理情况，做好术前宣教5了解其双下肢及足背搏动的情况，向家属
4、结实治疗目的、可能出现的并发症及配合方法,术后注意事项：1患者为股动脉穿刺，平躺24小时，手术侧肢不能弯曲2进食、排便都在床上进行，不可下床3如果手术肢体感到疼痛、麻木、肢端皮肤青紫，及时通知我们。4随时查看伤口有无出血，如果有出血，请及时按铃，通知我们。同时用手按住伤口。,病案介绍,患者男，www，9床， 54岁。因“胸痛，气促10天，加重3天”于2015-07-29，,11:30分入院。查体：T:36，P:110次/分，R:20次/分，BP:106/65mmHg.一般情况较差，急性面容，半卧位，神清合作，对答切题。头颅、五官无畸形，面部无浮肿，全身各浅表淋巴结未触及，颈软。颈静脉无充血，甲
5、状腺未触及，胸廓形态正常，肋间隙无增宽双肺呼吸音粗，满肺闻及细湿罗音，心界向双侧扩大,HR110次/分，律齐，A2P2，胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩 期4/6级喷射性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿；生理反射存在，病理反射无引出。 辅助资料：急诊ECG:V1-V5导联ST段抬高0.1-0.6mv.肌钙蛋白11.528ng/ml,BNP6006pg/ml,ALT147U/L,UA593umol/l。胸片示两下肺散在渗出病灶，双侧肺门影浓密，心影增大，两侧肋膈角显示不清，ECG示室间隔穿孔。诊断为1 冠心病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 2 室间隔穿孔,目前治疗计划：1完善UCG、血
6、常规、血生化、Holter、心脏彩超、大小便常规、术前四项等相关检查：因目前心衰未控制，暂不予受体阻滞药，血压较低暂不予ACEI治疗：肝酶升高暂不予他汀治疗：请心胸外科协助诊治：2给予抗血小板聚集、抗凝、营养心肌、稳定斑块等对症支持治疗，主动脉反搏球囊治疗，预后差。,常用护理诊断/问题,1.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4.有出血的危险：与使用抗凝剂，各类置管有关。5.潜在并发症：心力衰竭，心律失常、细菌感染、球囊破裂。6.有皮肤完整性受损的危险： 与长期卧床有关7.恐惧： 与剧烈疼痛伴濒死感有关
7、。8.睡眠形态紊乱：与长期卧床，缺乏锻炼有关。9.心输出量减少：与心肌坏死心泵血功能下降有关。10.知识缺乏：与医疗信息来源受限有关。11.感染：与进行股动脉穿刺，肌体有创伤口有关。,护理目标1.病人主诉疼痛程度减轻或消失2.出血现象能及时发现或预防3.主诉活动耐力增强，活动后不适应反应减轻4.能描述预防便秘的措施，不发生便秘5.自诉胸闷减轻或消失6.心律失常能及时被发现和处理7.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭,护理措施,（1）P 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关,I:1.饮食与休息：起病后412h内给予流质饮食，减轻胃扩张2.给氧23L/min3.心理护理：专人陪伴4.遵医嘱给予
8、止痛药（吗啡或哌替啶止痛），注意有无呼吸抑制O:患者未出现胸痛,（2）P：活动无耐力 心肌氧的供需失调有关I:1.急性期绝对卧床休息，大小便均在床上进行2.根据病情采取循序渐进的方式活动，从平躺到坐起3.协助病人生活护理O:患者活动耐力增强,（3）P 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。I:1.进食含膳食纤维多的食物，多吃蔬菜水果2.排便时勿用力，如遇大便干结时可用开塞露，15分钟后解出，用药不起作用时，用手抠出3.严密监测生命体征，尤其是血压的变化O：患者未发生便秘,（4）P 潜在并发症 心力衰竭I:1.监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、
9、咳嗽、咳痰、少尿、心率加快等2.记录患者24h出入量3.避免情绪激动、饱餐、用力排便等易加重心脏负担因素4.一旦发生心力衰竭，则按照心力衰竭进行处理O：患者未发生心力衰竭,（5）P 潜在并发症 心律失常I:1.急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化2.遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生3.准备好急救用物和药品，随时准备抢救O：患者未发生心律失常,（6）P 有出血的危险 与使用抗凝剂，各类置管有关。I:1.术肢24h严格制动，并向患者解释重要性，以取得合作2.固定好各类置管，严密观察伤口有无出血，术区有无血肿，皮肤有无青紫3.严密监测患者大小便颜色，注意有无血尿，有无柏油样，
10、咖啡色大便排出，及时发现内出血情况并进行处理O：患者未发生出血,（7）P 知识缺乏I:1.给患者讲解疾病相关知识2.把疾病预防知识渗透到日常生活护理中，加强病人的理解3.对其家属进行健康教育O：患者及家属基本了解心肌梗死的基本知识和防治方法,出院后注意事项：1按时坚持吃药，波立维和阿司匹林要服药一年以上，切记不可擅自停药，定期门诊随访2手术后严格控制血压、血糖、血脂，并戒烟限酒，控制体重及适当运动，保持心情愉快3饮食应低盐、低脂、低胆固醇饮食，禁食动物内脏，每天可以进食少许橄榄油。4注意手术后定时复查，术后一周、半月、一月、三月、半年、一年应复查。5应充分理解并指导病人保持乐观平和的心态，正确
11、对待病情6建议病人出院后进行康复训练，适当运动可提高病人的心理健康水平和生活质量，延长存活时间,冠心病二级预防ABCDE原则,冠心病二级预防ABCDE原则Aspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂 -blocker 受体阻滞剂 预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure control 控制血压Cholesterol lowing 控制血脂水平Cigarette quitting 戒烟Diet control 控制饮食 Diabetes treatment 治疗糖尿病Exercise 鼓励有计划的、适当的运动锻炼Education 病人及其家属教育，普及有关冠心病的知识,谢谢！,
