1、,医疗相关规章制度培训,三明市中西医结合医院医务部,田荣茂,一、核心制度在病历中的体现,病历特性,合法性：符合法律法规规定形式合法、内容合法、书写人合法客观性：客观的记录诊疗事实相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致主观性：有医务人员的主观分析判断唯一性：原始病历只有一份,病历分类,主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料病历的保管年限：门诊病历15年，住院病历30年。死亡病历：长
2、期保存,病历的性质,诊疗行为的法定载体,记录诊疗行为的书证,证据,病历书写质量,不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要。更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。,影响病历证据效力的主要问题,篡改病历后补病历夹杂其他患者的病历资料检查结果无依据漏记不符合规定的涂改,记录时间有误与实际情况不符内容不全无资质人员书写内容相互矛盾签名不规范,说了没写，等于没说做了没写，等于没做,规范病历书写！,医疗质量安全核心制度 如何在病历中体现,根据福建省病历书写规范（2012年修订版）结合各医疗机构制定的核心制度各级医师在日常医疗活动中应落实核心制度医疗文书中应体现各项核心制
3、度的落实,?,医疗质量安全核心制度,首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度查对制度会诊制度疑难病例讨论制度危重病人抢救制度,手术分级管理制度术前病例讨论制度死亡病例讨论制度值班、交接班制度病历书写基本规范与管理制度临床用血审核制度医患沟通制度新技术临床准入管理制度,首诊负责制度,由接诊患者的医师书写门急诊病历或首次病程记录。患者首先就诊科室的接诊医师通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得患者有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。,首诊负责制度,首诊医生要对急诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。危重病人应先进行抢救，后补办相关手续。并做好相应的记录值班期
4、间接诊的患者须由接诊医师书写门急诊病历或首次病程记录，杜绝未查看患者就书写记录或进行诊疗。无执业资格医师不得书写首次病程记录,首诊负责制度,入院记录可在规定时间内由经管医师查看患者后书写。值班期间入院患者若病情危重，值班医师应完成入院记录记录应体现患者就诊时的真实情况，杜绝复制病历由首诊科室转科患者转科前应由科主任或副主任医师或以上审批同意,规范要求,首次病程记录在入院8小时内完成 应由有注册的执业医师书写值班期间由值班医师书写首次病程记录首次病程记录诊疗计划由上级医师指导的，要有上级医师审签，并审签入院医嘱,首次病程记录,诊断依据：记录重点突出（不能全部黏贴全部体检）诊断不明应记录拟诊讨论鉴
5、别诊断：围绕主要诊断分析鉴别诊疗计划：落实诊疗常规，治疗原则，要有具体的药名,病程记录规范要求,入院记录在入院24小时内完成病重/病危患者应由接诊医师及时书写入院记录,入院记录,现病史发病诱因主要疾病发展变化过程与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料原诊治过程症状特点重点突出,诊断名称,入院：初步诊断入院诊断出院：出院诊断死亡诊断病案首页出院诊断主要诊断其他诊断,三级医师查房制度,各级医师应按规定频次查房：新入院或新转入病人48小时内应有主治医师查房；危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房；手术病人术前、术后应有手术医师查房；病人住院期间，每周应有科主任/主任医师/副主任医师人员查房1-
6、2次；病人住院期间，每日应有主治医师/住院医师查房；,三级医师查房制度,各级医师查房应形成相应病程记录：（1）病危随时记录，每天至少一次。记录具体到分钟。（2）病重患者至少2天记录一次。（3）病情稳定的患者，至少3天记录一次。,三级医师查房制度,实无三级职务安排，应有二级查房,三级医师查房规范要求,入院48小时内应有上级医师首次查房记录；新入院患者要连记三天病程；危重患者24小时内应有副主任医师以上查房记录；患者病情变化应随时记录：尤其是值班期间处理医嘱应由值班医师记录相应病程；手术后病人连续记录三天，不包括手术当天；,三级医师查房规范要求,主治医师每日查房一次，一般上午查房。住院医师每日查房
7、两次，上下午查房各一次。对危重病人24小时随时查房。科主任、主任医师、副主任医师每周查房一到两次。节假日由值班医师查房，每日两次。各级医师要及时审签病程；,分级护理制度,首诊医师或经管医师应根据患者病情轻重等情况正确决定相应的护理等级，开具相应医嘱及专科护理常规医嘱。原则上病重危患者须为级护理，病情稳定者为级护理，级护理。,会诊制度,科间常规普通会诊，48小时内完成，急会诊随请随到；急诊会诊，会诊医师10分钟内到位；院内大会诊由科主任提出，经医务科同意，通知相关专业人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加；院外会诊由科主任提出，经医务科同意，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申
8、请科主任主持。,会诊规范要求,会诊申请单上申请时间与会诊医嘱时间应一致，并具体到时分，以体现在规定时间内完成会诊。急会诊需在会诊申请单和医嘱中标明“急”。病程记录中要有申请会诊理由和目的的记录。会诊申请单应有主治医师或以上医师审签。,会诊规范要求,会诊医师应是主治医师或以上医师；会诊完成后要有会诊意见记录：（1）会诊医师在会诊申请单上记录会诊意见； （禁止出现“同意贵科治疗”字眼）（2）病程中应由经管医师记录会诊意见及申请会诊医师是否同意或执行会诊意见记录；,会诊规范要求,运行病历中会诊执行情况：（1）急会诊是否10分钟内到场，常规会诊是否在48小时内完成（2）会诊医师不能是住院医师或以下资质
9、的（3）会诊记录是否规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）,查对制度,按医疗机构制定的各种相关制度执行如：医嘱制度、医嘱执行流程等；所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度，严防差错；医师在开处方、医嘱或进行诊疗时，必须查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。,查对规范要求,上级医师应认真查对无证医师书写的医嘱并审签；严禁执行未经查对的无证医师开具的医嘱。,疑难病例讨论制度,凡入院7天诊断不明或疗效较差；住院期间各种检查、检验有重要发现而导致诊断结果与治疗方案的较大变更；其他复杂难辩的病例，均应进行疑难病例讨论。疑难
10、病例讨论记录应另立专页记录，内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人总结。病程记录中应有讨论意见总结记录。,规范要求,科室有疑难病例讨论本需疑难讨论的是否进行讨论参加疑难病例讨论的人员应有三级医师根据疑难病例情况，是否有相关科室人员参加讨论记录是否规范（有否记录发言人具体意见、讨论有无总结意见、字迹潦草不易辨认、有无记录医师签名）,危重病人抢救制度,接诊医师或经管医师根据病人病情及时决定是否需要抢救，并采取适当的抢救措施；应由主治医师资格及以上人员主持抢救；有抢救医嘱一定要有抢救记录；抢救记录严格按照福建省病历书写规范（2010年修订版）的要求书写。,规
11、范要求,抢救过程应由主治医师资格及以上人员组织抢救；抢救医嘱可在抢救结束6小时内据实补记，且需有主治医师或主治医师以上审签。,规范要求,病情变化时间应具体，必要时应具体到时分；抢救时间必须具体到时分；记录者应有参与抢救；组织抢救的上级医师应审签抢救病程记录。,规范要求,对病重或病危病人，参与抢救的医师应做好与患方沟通工作，形成共识，必须在病历中留存病情告知记录。患方拒绝抢救或放弃抢救应在充分告知前提下与患方签署相关知情同意书，如知情同意签字单、拒绝医疗同意书、自动出院告知同意书等。,手术分级管理制度,按照手术分级管理及批准权限，不同级别的医生开展相应级别的手术，掌握其手术适应症。,规范要求,在
12、病历中体现如下：手术前病程应有主刀手术医师查房记录，内容应包括拟行的手术名称、麻醉方式、手术日期，如“拟定于月日在麻醉下行手术”。要求书写详尽的手术方案，须与手术同意书、麻醉同意书一致。若术前无法明确手术方式，应记录不同情况下可能选择的手术方式、告知患方情况。,规范要求（手术审批权限）,手术同意书应由具有手术审批权限的医师与患方沟通后签署（主刀医生必须亲自与患者沟通交流）患方签署前医师应先签署同意书患方的签名要有效 手术同意书应施行患方双签字（患者和入院时签署的委托人）,手术同意书内容要求,手术知情同意书除患者基本信息、术前诊断、手术方式、手术风险、并发症等。手术中若有使用贵重、高额耗材（或贵
13、重、高额医用材料），须在手术同意书中体现相关内容（各科室特殊的材料使用各自科室的同意书）。,手术审批,重大手术应报医务科审批、备案。重大手术包括疑难、新开展的手术、四级手术和特殊手术。凡属下列之一的可视作特殊手术。(1)被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。(2)被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派。(3)各种原因导致毁容或残疾的。(4)可能引起司法纠纷的。(5)同一病人24小时内需再次手术的。(6)高风险手术。(7)外院医师参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。,术前讨论制度,疑难、新开展的手术、三级、四级手术和特殊手术需术前讨论。由科主任或相关
14、医疗组负责医师主持术前讨论，手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加，制订手术方案，术后观察注意事项，护理要求等，讨论情况记入病历；一般手术，由本组上级医师组织术前讨论。二级手术需治疗组进行讨论,病程应有术前讨论总结记录。,规范要求,是否按制度要求落实术前讨论。科室有术前讨论记录本。病历中应有相应的术前讨论记录。讨论内容：术前准备情况、病人耐受手术能力估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见等。,规范要求,术者有否参加讨论。术前讨论记录是否规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预
15、案；无医师签名）。,死亡病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论；尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周（患者家属拒绝尸检要有签字）。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论内容记于科室死亡病例讨论记录本，并整理归纳于病历中讨论内容重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结以及国内外对本病诊治的先进经验等,规范要求,科室应有死亡病例讨论记录本。病情汇报内容应简明扼要，不得复制现病史、首次病程记录等内容。讨论内容记录规范。讨论记录者应签名，若为实习生书写应由经管医师审签。,值班、交接班制度,医师交接班实行双交班制度，由交班医师书写交班
16、记录并签名，接班医师接班后要及时签名。医师交接班本的交班记录应在交班前完成，临床科室交班内容应包括新入院病人、手术病人、危重病人、值班期间的病人的情况或处理措施、死亡病人及其它需交待给接班医师注意的情况。,值班、交接班制度,病历中的交接班记录：（1）原则上经管医师有变动时应有交接班记录，接班医师应在探视过病人后再书写接班记录。（2）记录内容具体要求详见2003版福建省病历书写规范第8页至第9页。（3）转科记录中也应做好病人的交接记录。,临床用血审核制度,输血申请由经治医师根据病人病情提出，并仔细填写输血申请单，经主治或以上职称的医师审签后送交输血科，备血超过1600ml的，需经输血科医师会诊，
17、由科主任/主任/副主任医师签名后报医务科审批。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 实行床前核对制度，必须由两名医务人员核对血液和患者情况后才行输血。,输血病历的规范要求,首页（正反面）输血相关项目（HBsAg 、HCV-Ab
18、、HIV-Ab、血型、输血反应、输血品种）应正确填写，不得漏项，不得涂刮。出院小结应记录输血相关内容，如输血品种、输血量。,输血病历的规范要求,与输血相关的各项记录（入院记录、首次病程、病程）应认真书写，内容包括输血指征、输血品种、输血量、输血后效果评价及及有无输血反应等。病程记录要重点体现输血理由、目的,输血病历的规范要求,输血医嘱应按规范书写：输血品种和输血量；并由有权限使用血制品的医师签名（主治医师以上）。麻醉记录单和手术记录单中与输血相关的内容要一致、与医嘱中的血制品品种和数量要一致。,输血病历的规范要求,要有输血指征相应的血液检验报告单：以血常规报告单为主。要有配血抗体筛查单、交叉配
19、血单：交叉配血单上要有两名医护人员的签名、核对时间；病历中要体现血制品出库半小时内使用（护理记录单需记录输血时间）。,输血病历规范要求,输血同意书要填写完整、正确，不得有漏项：（1）患者同一次住院期间多次需输注同一种成份血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书，但需向患者说明并注明以后输同一成份血时，不再签署输血质量同意书。输注不同成份血时，应重新签署输血治疗同意书。 （2）同意书中“输血成分”要与医嘱相符、与实际使用的血制品相符，不得涂刮。 （3）受血者家属或监护人签名的输血同意书，须注明关系；非患者本人签署，一定要有委托书（特殊情况除外）。,输血病历的规范要求,手术结束但仍未完成的输
20、血治疗，应在病历中如实记录，尤其是麻醉记录单、手术记录单、护理的交接记录。一次性输血制品超过2000ml需履行审批手续，审批单原件留存于病历，复印件留存输血科。,告知义务,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意,不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,告知义务的书面证据,知情同意书、告知书。其他经患方签字认可的病历记载。只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”， 造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。,医务人员的告知义务,法定义务！患者的知情同意权。自我决定
21、权特别的人格权。不仅体现了健康权益，还体现了自我决定的人格利益和人格尊严。告知的内容：病情、措施（包括有无替代方法）、风险。,注意：,侵入性操作、检查同意书，如：胃镜、肠镜、纤维支气管镜、阴道镜、膀胱镜等。,同意书,病历！,乙级病历,二、围手术期管理 手术安全核查制度,卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知,卫办医政发201041号 二一年三月十七日,美国医疗十大离奇案件,美国佛罗里达州坦帕市外科医生的行医执照被吊销六个月，并被处于一万美元罚款。医院赔偿了90万美元。而创下大祸的那位外科医生也向患者赔偿了25万美元,好腿错误切除,脑部被错误开刀因手术部位错误导致术后3周死亡,美国罗得艾兰医
22、院,心脏血管绕道手术出现失误,美国周六夜现场娱乐目前主持人达那卡维（Dana Carvey）接受了心脏血管绕道手术，心脏手术治疗绕开了出现病患的动脉血管。受医疗事故影响，他不得不接受一次应急手术治疗，目的是清除威胁卡维生命的堵塞物。最终卡维获得了750万美元的医疗事故赔偿,切除手术中错误地将健康肾摘除,美国明尼苏达州帕克尼科莱特卫理公会教徒医院在对一名患者进行肾切除手术中出现了严重的医疗事故，该患者的一个肾被认为出现癌瘤，但在肾切除手术中却不小心将正常的那个肾切除了,将睾丸错误切除,西洛杉矶VA 医学中心索赔金20万美元的天价睾丸,将肾误当胆囊摘除,错误心脏移植（搞错血型）导致少女死亡北卡罗来
23、纳州达勒姆杜克大学医院,醒着手术导致患者万分痛苦术后2周自杀身亡,美国西弗吉尼亚洲,西雅图华盛顿大学医学中心 将牵引器遗忘患者腹内,搞错对象的侵入性心脏电生理研究 (脑血管造影术 ),纽约州康梅克市生殖医院错用施行人工受精,医生误切患者双乳,湘雅二医院男童右脚有病却左脚挨刀,围手术期管理,患者身份识别制度手术部位确认制度手术病人确认记录单手术病人交接制度手术病人交接记录单手术安全核查制度手术安全核查表,手术安全核查,由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作本制度适用于各级各类
24、手术，其他有创操作可参照执行 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表,手术安全核查的内容及流程,麻醉实施前： 共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。,手术安全核查的内容及流程,手术开始前： 共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医
25、师和麻醉医师报告,手术安全核查的内容及流程,患者离开手术室前： 共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容,手术安全核查的内容及流程,三方确认后分别在手术安全核查表上签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格,三、处方书写规范、管理,处方书写规范、管理,处方管理办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对
26、（调剂），并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方管理的一般规定,处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。,处方管理的一般规定,处方具有：1、处方是药剂调配发药的书面凭据（技术）；2、处方是统计调剂工作量、药品消耗量及经济金额等经济活动（经济）；3、处方是调查医疗用药事故的原始依据（法律）。,处方管理的一般规定处方的内容,1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 麻醉
27、药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。,2、正文 以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。,处方管理的一般规定处方的内容,3、后记 医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,处方管理的一般规定处方的内容,处方管理的一般规定处方的种类,麻醉药品处方： 淡红色 （麻）第一类精神药品处方：淡红色 （精一）第二类精神药品处方：白 色 （精二）急诊处方： 淡黄色儿科处方： 淡绿色普通处方： 白 色 并在处方右上角以文字注明。,处方管理的一般规定处方书写规则,1、患者
28、一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,处方管理的一般规定处方书写规则,4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。,处方管理的一般规定处方书写规则,6、西药和中成药可
29、以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,处方管理的一般规定处方书写规则,9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内
30、药剂部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,处方权的获得,一、普通药品处方权的获得,1、经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。2、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。,处方权的获得,二、特殊药品处方权的获得,医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。,处方权的获得,医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一
31、类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。,处方的时效性和限量原则（特殊药品）,1、 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。2、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,麻精药品管理,1、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。2、门（
32、急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。,麻精药品管理,病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。,麻精药品管理,1、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。2、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。,麻精
33、药品管理,第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。,麻精药品管理,1、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。2、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常
34、用量。,对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。,麻精药品管理,处方的调剂,1、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。2、药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。,一、调剂人员的资格,第五章处方的调剂,3、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。4、
35、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。,处方的调剂,1、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。2、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。,二、调剂的要求,处方的调剂,3、审核要求：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）
36、是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,处方的调剂,4、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。5、 “四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。,处方的调剂,6、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。7、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。8、药师对于不规范处
37、方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。,处方的调剂,9、医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。10、除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。,第六章 监督管理,三、超常处方的的处理,1、医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,第六章 监督管理,2、医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定
38、开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。,第六章 监督管理,3、未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。4、除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。5、未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。,监督管理,四、处方的保存期限,1、处方：普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 处方保存期满后，经医疗
39、机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。,监督管理,2、各种帐册：医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。,疾病诊断书管理规定,关于重申我院疾病诊断书管理及补充规定疾病诊断书是具有一定法律效力的医疗文件，司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等要以诊断证明书作为依据之一。根据中华人民共和国医疗机构管理条例的有关规定，结合我院的具体情况，现对疾病诊断书管理重新做出如下补充规定：,一、疾病诊断书是医师对经治患者疾病的诊断、病情介绍及建议休息的证明。二、经治医师填写证明
40、书应具有法律意识，本着实事求是的原则和对病人、对医院对社会高度负责的态度，认真地逐项填写。三、具有我院执业资格的临床医生方可开具疾病诊断书。非临床科室的医生，未独立值班的进修医生和本院尚无处方权的医师一律不准开证明。,疾病诊断书管理规定,疾病诊断书管理规定,四、临床医生开具疾病诊断书，应字迹清楚，项目填写齐全，建休时限必须大写，不得涂改。五、疾病诊断书应分科开具，医师出具非本科疾病的疾病诊断书应视为无效。六、医师对病人休息只有建议权。门诊(急诊)病假证明一次最多不超过四天，对于慢性病或较严重的外伤确需休息者，一次建休不超过二周，住院病人的病假证明不得超过一个月且必须由副主任医师以上人员或科主任
41、开具。产妇根据国家计划生育政策产休。,七、疾病诊断书上的内容应与病历符合，对于门诊病人建议休息的天数应写在门诊病历上，病历与证明书都要签全名，疾病诊断书若有涂改要在涂改处签名。八、由患者持疾病诊断书及门诊病历到医务科盖章方生效，持章人对医师开具的疾病诊断书和病假证明书要认真审核，严格把关。九、经管病房的医师，一般不为门诊病人开证明，特殊情况必填写好门诊病历，签上全名。十、门诊(急诊)病人每次就诊、住院病人出院时只能取得一次疾病诊断书，遗失不补。医师在开疾病诊断书时应向病人或家属交代清楚，嘱其妥善保管。,疾病诊断书管理规定,十一、为本院职工开具的疾病诊断书，必须由副主任医师以上人员开具且科主任签字。本院职工请病假的，必须携带门诊病历、检查收费票据、处方或出院小结等证明材料及疾病诊断书。十二、疾病诊断书由医务科统一管理，回收及审查，回收后存根保存两年。十三、严禁出具虚假证明、人情证明，一经查实，将追究相关责任人责任，并按情节严重给予相应处分。十四、各级医师开具建议休息时间权限如下：住院医师不超过7天；主治医师不超过14天；副主任医师及主任医师不超过1个月。,疾病诊断书管理规定,遵守法律、行政法规、规章落实各项诊疗常规规范诊疗行为,谨记：,谢谢！,
