1、分 娩 镇 痛 流 程,惠州市第三人民医院,概述,分娩无疑是一次痛苦而甜蜜的经历。分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这种痛苦往往被人们视为“正常的过程”而忽略,一提到分娩，人们马上联想到的就是“痛”字不论是影视片，或是文学作品，都将分娩的疼痛描绘成“冷汗淋漓、嘶声惨叫”。 分娩是对女人身心的折磨，难怪有人会说：“没有生小孩，就等于没有当过真正的女人。”,概述,过去产科镇痛一直被认为是一种干预手段，担心其阻碍“自然分娩”，延长产程，增加手术产的发生率,概述,概述,产痛的重要生物学效应是提示孕妇产程开始。,概述,产痛可引起的产妇体内儿茶酚胺的增多，导致的心率增快、血压增高以及胎盘血流量的减少。这对产妇
2、及胎儿是有害的。分娩镇痛可以有效地抑制疼痛，防止这些副反应的发生。,概述,随着围产医学的发展,由分娩疼痛给母儿带来的不良后果越来越被重视。原来对分娩疼痛的职业性不关心,认为分娩痛理所当然,毋需处理的观点也正在改变。,概述,如何使产妇清醒无痛苦地分娩，安全地诞生新的生命，或将产痛降低到最低程度，一直是人们研究探索的课题。事实上,分娩镇痛一直伴随着麻醉学的发展而进步。,分娩镇痛的历史,1846年外科麻醉出现后，乙醚和氯仿相继用于分娩镇痛；1847年苏联学者在做产钳术时首次成功应用乙醚；,分娩镇痛的历史,苏格兰的产科医师Simpson和他的英国同事Snow1847年四月在美国波士顿产科手术中表演乙醚
3、麻醉; 1853年英国专业麻醉医师Snow使用氯仿进行分娩镇痛获得成功；1880年在圣彼得堡Klikovich成功地将氧化亚氮和氧气用于分娩;,分娩镇痛的历史,此后,由麻醉医师和产科医师共同协作,先后采用了蛛网膜下腔阻滞、静脉吗啡和东莨菪碱(1902年),骶管阻滞(1909年)等药物和技术用于分娩镇痛。上世纪40-50年代开始至今，分娩镇痛主要采用硬膜外麻醉。,孕妇的生理变化,循环系统血容量:于妊娠6-8w开始增加， 32-34w达高峰并维持至分娩；心脏：心排量、心率；血压：仰卧位低血压综合征。,孕妇的生理变化,期血流动力学改变：循环血量、疼痛焦虑紧张血压、心脏作功循环负荷易出现心衰肺水肿。,
4、孕妇的生理变化,呼吸系统：呼吸道血管扩张通气不畅，呼吸道易感染；通气量，功能残气量；分通气量，易致呼碱;呼吸道解剖改变使得困难插管率。,孕妇的生理变化,其他腹内压胃内压、胃排空延长；肾脏负担加重；凝血及内分泌、代谢改变。,分娩痛的发生率,统计上存在较大差异，约35-77%初产妇在分娩时遭受剧烈疼痛。15%轻微疼痛；35%中至重度疼痛；50%剧烈疼痛初产妇较经产妇疼痛更加普遍。产程中第一产程最痛。,正常产程,第一产程：宫颈扩张期，从规律宫缩到宫口开全；8-12小时。第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出；2小时。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出;30分钟。,分娩痛的发生机制,第一产
5、程疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张。 宫缩时宫内压上升子宫的韧带和腹膜受到牵拉,子宫壁血管暂时受压闭塞,周围组织产生暂时性缺血缺氧。,分娩痛的发生机制,疼痛冲动沿交感神经通路在T10-L1节段传入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、腰背及骶部。随着产程进展,疼痛明显加剧, 往往在宫颈扩张到7-8cm时最为剧烈。疼痛范围常弥散不定，周身不适。,分娩痛的发生机制,第二产程疼痛主要是由于子宫持续收缩，盆底及会阴部组织扩张以及胎儿先露部分继续下降所致。子宫的疼痛冲动仍经T10L1传递，而盆腔内器官的压迫或牵拉痛则经骶神经节传递，会阴牵扯痛由L1S4传递 （典型的躯体痛：疼痛剧烈、部位明确）。第三产程疼痛明显减轻。,
6、分娩痛的发生机制,分娩疼痛属于内脏牵涉痛,刺激源于子宫本身,却表现在躯体不同部位,具有各种内脏痛的一般特征: 1)内脏的刺激冲动通过传入神经在脊髓后根与相应的躯体部位的传入神经相联系,因而在相应部位的皮肤过敏带区域产生内脏牵涉痛。由于内脏传入神经感受区较广泛,因而体表定位不太明确。,分娩痛的发生机制,2)内脏对机械性牵拉、痉挛、缺血、炎症等敏感。因而疼痛的性质表现为知觉过敏和钝痛。,分娩痛的发生机制,3)内脏牵涉痛可引起躯体肌肉的 反射性收缩。4)疼痛的强弱受精神因素的影响。,分娩痛对机体的影响,分娩痛所产生的应激反应可以引起产妇呼吸循环极其他生理功能的明显改变，并对胎儿及新生儿产生负面影响。
7、过度通气及一过性通气不足。,分娩痛对机体的影响,循环负荷明显加重。儿茶酚胺使全身氧耗量增加，并对产程造成影响。损害产妇精神健康，可能导致长期情绪紊乱。,需要说明的是，“无痛分娩”并不能达到真正意义上的“无痛”，它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，1小时便可完全恢复。,什么是无痛分娩？,无痛分娩就是在维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，“无痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。,需要说明的是，“无痛分娩”并不能达到真正意义上的“无痛”，它的应用是让难以
8、忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，1小时便可完全恢复。,分娩镇痛的方法,最新资料表明，目前60%以上的分娩镇痛方法是采用硬膜外或硬膜外联合腰麻的镇痛方法。,理想的分娩镇痛,1）对母婴影响小；2）易于给药起效快、作用可靠、 满足整个产程镇痛的需要；3）避免运动阻滞、不影响宫缩和产妇运动；4）产妇清醒，可参与生产过程；5）必要时可满足手术需要,硬膜外镇痛法的优点,与其他方法相比，效果确切；无误吸危险；可以消除分娩痛反射对机体的影响；应用得当可以感觉运动分离；应用得当对产程及母婴无明显影响；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术需要。,硬膜外镇痛法的缺点
9、和局限,要求具备熟练的操作技术；难以避免的操作失败；可能引起低血压；不必要的运动阻滞可能延长产程、增加器械助产率及剖宫产；满意率及镇痛效果有时欠佳。,硬膜外镇痛法适应证,1、 特别怕痛的初产妇； 2、 宫缩强烈导致严重产痛者； 3、 合并妊娠高血压综合征、糖尿病、 心脏病、肾脏病或呼吸道疾病等 没有凝血方面问题的产妇。,硬膜外镇痛法禁忌证,穿刺部位感染；血液病或正接受抗凝治疗；低血容量、严重贫血、休克；脊柱畸形、过度肥胖等穿刺困难;,病理性子宫收缩或先兆子宫破裂；产道异常，头盆不称,前置胎盘,脐带脱垂,持续性宫缩乏力；产妇拒绝。,硬膜外镇痛法的实施,开始时机：宫口开大3-4cm，宫缩活跃的早期
10、。方法：椎管内硬膜外穿刺点：L2-3； 常用药物：Lidocaine, Bupivacaine, Robivacaine , Fentanyl, Remifentanyl。,硬膜外镇痛法操作,准备：1、配药：生理盐水、2%利多卡因5-10ML 洛合碘 消毒棉签 操作台2、术前谈话签字单3、输液通道4、监护仪：BP SPO2 ECG5、抢救: 麻黄素 呼吸囊与呼吸面罩 小儿气管插管设备,硬膜外镇痛法操作,操作： 硬膜外穿刺置管,镇痛泵设置,PCEA给药法:给药模式:负荷剂量+持续背景剂量+PCA。常用药物: bupivacaine 0.125%-0.075% fentanyl 2ug/ml 电子
11、泵：一般负荷剂量6-10ml,背景剂量6-8ml/h,PCA2-4ml,锁定时间20-30min。,监护-SPO2,正常值: 100%-95%临床意义芬太尼导致的呼吸抑制 麻醉平面过广处理：吸氧 停泵,监护-BP,正常值：基础血压血压下降的症状： 头晕、恶心、呕吐、 血压下降 仰卧位低血压 平面过广 全脊麻处理：对因治疗 麻黄素10mg,监护-ECG,正常心电图注意心率变化,记录,生命体征疼痛评分（VAS评分） 镇痛前后、宫口扩张程度与疼痛评分镇痛前后下肢运动能力评分Apger评分病人对镇痛效果的满意程度,记录,镇痛开始至宫口开全时间()第二产程时间()第三产程时间()催产素使用率(%)和量分
12、娩方式： 自然分娩(%) 产钳助产(%) 剖宫产(%)产后出血量()新生儿评分：1(分) 5(分) 新生儿体重(),改良计分,评估下肢运动能力:0分、没有运动阻滞;1分、不能抬起髋关节, 能运动膝和足关节;2分、不能运动膝关节, 能运动足关节3分、下肢完全不能运动。,硬膜外镇痛法,此方法在第一产程可提供良好的止痛，对第二产程欠理想。 约50%-60%产妇出现会阴疼痛，可用亚麻醉浓度局麻药。,硬膜外镇痛法,注意事项:阻滞平面不要超过T10;一般在第2产程末可以停止镇痛;如果会阴侧切时疼痛,可适当加以局部浸润麻醉;,硬膜外镇痛法,目前分娩镇痛技术基本可以达到镇痛而无运动神经阻滞，使产妇在产程早期能
13、下床活动， 即:可行走硬膜外镇痛 (Walking epidural analgesia),硬膜外镇痛法,存在的问题允许临产妇离床活动存在一定的危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。所以一般不鼓励产妇行走。,关心的问题,无痛分娩是否会影响胎儿？无痛分娩是否会影响产程？ 无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？ 无痛分娩是否有缺点？ 无痛分娩是否有危险？实行无痛分娩的待产妇是否可以进食？ 是否增加器械助产率和剖宫产率?,无痛分娩是否会影响胎儿？,施行无痛分娩是以维护产妇及胎儿的安全为最高原则，故无论在技术及用药方面，都需经
14、由合格的专业麻醉医师执行，以避免过量药物通过胎盘影响到胎儿，在正确的用药下，无痛分娩不会影响胎儿。 返回,无痛分娩是否会影响产程？,在适当的时机(一般在初产妇子宫颈口开3-4公分及经产妇开2公分以上)做无痛分娩，此时子宫收缩不太受麻药的影响，仍可产生有效及有规律的收缩，反而可缩短产程。但由于每位产妇对产痛的忍受性不一致，有些产妇便会埋怨为何不早点作无痛治疗以减轻疼痛。但基于上述原因，若子宫颈口未达到一定程度，太早施行及注射麻醉药反而会影响到第一产程。 返回,无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？,大多数的产妇能有良好的止痛效果，只是产妇对止痛要求的程度不一样，故预期的效果或许有些许差别。一般情况下
15、，我们的目标是有轻微的疼痛但是可以忍受， 而且有下屏感。,返回,无痛分娩是否有缺点？,由有经验的麻醉师执行，对产妇及胎儿是相当安全的，大多数产妇也能有效止痛。但有时还是可能发生一些副作用，如暂时性的发抖、低血压、呕吐以及较少见的疼痛、感染、抽搐等现象。此外，产妇产后之背痛，会归咎是因为背部打针所引起的。不过对于一般未施行无痛分娩的产妇，产后亦可能有腰酸背痛的现象，主要是因怀孕时长期姿势不正确所致。,返回,无痛分娩是否有危险？,每年全球有几千万病人使用硬膜外方法解除疼痛、治疗疾病，安全性很好。美国麻醉医师协会统计，在剖宫产麻醉和分娩镇痛时，由硬膜外麻醉本身引起的产妇死亡率是1.7: 100000
16、0,返回,实行无痛分娩的待产妇是否可以进食？,不要进食。因为已有大量静脉点滴，可补充不足的水分及养分。任何待产妇，在某些状况或产程不佳引起胎儿性窘迫，需要做紧急剖腹产时，空腹对产妇较安全。,返回,是否会增加剖宫产率器械助产率?,不会，我们做过大量的研究和对照，无痛分娩不会增加剖宫产率器械助产率。,分娩镇痛的适用症,1、产妇自愿要求实施分娩镇痛。2、无自然分娩的禁忌症。 1）产妇无骨盆异常。 2）无头盆不称。 3）胎儿入盆为头位、枕前位。 4）胎儿无宫内窘迫。 5）产妇无孕高症（妊娠高血压、先兆子癫或子癫）。 6）产妇分娩前无合并糖尿病或心、肺疾患。 7）无肝、肾功能异常。3、无椎管内麻醉禁忌症
17、者。 1）无凝血异常。 2）无脊椎畸形。 3）无腰部穿刺部位皮肤感染者。 4）无麻醉药过敏者。,我院无痛分娩流程（暂定）,1、产妇有自然分娩适用症，无椎管内麻醉禁忌症，产妇自愿要求实施无痛分娩者，有规律宫缩且产妇需要即可，由产科医师通知麻醉科医师。2、产科护士将患者送至手术室，麻醉科医师评估产妇无分娩镇痛禁忌症后，患者和患者委托人签署分娩镇痛知情同意书。3、产妇实施分娩镇痛前开放一条静脉通路，输注LR，麻醉科医师检查所有的急救药品及器械是否齐全和处于正常状态。4、麻醉医师实施腰硬联合穿刺前，输入LR300500 ml，在CSEA前5min，经静脉注射地塞米松510 mg。穿刺成功后，采用CSE
18、A镇痛，PCEA参数由麻醉科医师根据产妇体重和身高进行设计和调整。,5、在SA穿刺成功后，经SA给予Sufentanil 45ug，麻醉医师在手术室观察产妇生命体征约3040 min左右，无异常后，产科护士及将送回产房，产妇的生命体征由助产师协助观察，在分娩镇痛中，如产妇或胎儿出现异常，及时与麻醉科医师联系。6、当产妇宫口开至7.0 cm、出现宫缩时，由助产师指导产妇使用腹压力，作排便状用力，使胎儿进一步下降。7、当宫口开至10 cm时，由助产师关闭PCEA泵。8、2 h后，当产妇出现宫缩痛或会阴侧切刀口疼痛时，产妇或其家属打开PCEA开关，用于产后继续镇痛12小时，硬膜外导管于产后24内拔除
19、。9、积极使用缩宫素，当宫缩乏力时，需经静脉滴注催产素12.5 IU+5%GS500 ml中，810 gtt/min，密切监测宫缩压力和胎心率的变化。,加强产程管理,产妇分娩镇痛过程中，常规经鼻导管吸氧12 L/min。监测产妇的Bp、HR、RR、SpO2、子宫收缩力监测胎儿HR的变化。麻醉平面控制在T10以下。1 小时内PCEA的量控制在20 ml以下。VAS评分。运动神经的阻滞的监测。无痛分娩过程中，产妇行走时必须有家属或医护人员陪同。产妇可进食果汁、水以及少量的稀饭，不能进食牛奶、鸡蛋等不易消化的食物。,PCA按压的时机,VAS 控制在3分以内， 45 分时可以按压PCA！,立即停止给药
20、，取左侧卧位，打开气道，清除呼吸道分泌物，面罩加压给氧，监测胎动和胎心音的变化。对症状轻者，对症处理症状轻者。对症状严重者，及时通知上一级麻醉科医师时，并通知科主任、护士长。对重者应及时就地抢救，迅速建立二条以上的静脉通路，必要时，护士配合医生进行气管插管，遵医给药、充分给氧，维持产妇血流动力学稳定，待病情稍稳定后，实施剖宫产术。对呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏术（C、A、B、D、E）对过敏者，医生密 切 观 察 病 情，记 录 患 者 生 命 体 征、一般 病 情、抢 救 过 程，通 知 家 属，告 知 病 情。,产妇麻醉药过敏、麻醉意外抢救流程,新生儿窒息抢救流程,新生儿1 min Ap
21、gar评分03分，采用A、B、C、D和E步骤抢救。新生儿1 min Apgar评分47分，吸痰、保持呼吸道畅通，面罩加压给氧，同时，要注意保暖，5min后，Apgar评估，7分可采用经鼻低浓度吸氧。如Apgar评分下降，立即分析原因并对症处理，Apgar4分，按新生儿重度窒息处理。A、B、C、D和E步骤抢救A： 吸尽痰或羊水等， 气管插管，简易呼吸囊加压给氧， Vt8 ml/kg，f3040 次/min。B：维持有效的呼吸功能吸入氧浓度4060。C：维持有效的循环功能心跳停止或HR60 beat/min在胸骨中段，胸外心脏按压120 beat/min。D：药物治疗：脐静脉注射，1：10000的
22、肾上腺素0.2 ml/kg，纠酸：5NaHCO3 1.5 ml/kg，采用5GS稀释,分 娩 镇 痛 的 准 备,各种急救器械的准备,多功能麻醉机1台。简易呼吸囊2套。多功能监护仪1台。气管插管喉镜1套以及5号电池两对（喉镜片大、中和新生儿等型号）。多种气管导管各2根（ID：7.0、6.5、6.0、3.0以及2.5 mm）。呼吸面罩各2套（成人型和新生儿型）。配中央供氧或医用高压氧。抢救车1辆。手术推车1辆。,急 救 药 品,盐酸肾上腺素、多巴胺、去氧肾上腺素 阿托品、麻黄素 新斯的明 地塞米松 异丙嗪硝酸甘油洛贝林司可林,收 费,腰麻-硬膜外联合麻醉费：500.00元。椎管内麻醉监测每小时加
23、50元，45290.00元。麻醉中生命体征监测每小时29.004h116.00元。一次性电子镇痛泵：280.00元。腰-硬联合包：。麻醉药品费用：200.00元。,总费用：1186.00元,小 结,生命至上，安全第一 ，医生应具有 高度的责任心。麻醉科医护人员与产科医师、助产师相互协作。麻醉操作严格按到无菌要求。加强产程管理和监测，宫缩减弱时，积极使用催产素。操作前，麻醉医师必须检查各种急救器械或药品，出现意外时，及时和在班医师联系声援抢救并向科主任汇报。,惠州市第三人民医院分娩镇痛知情同意书,姓 名 年龄 科别 床号 住院号 ASA 级镇痛前诊断 镇痛前合并症分娩方式 一、镇痛方法分娩镇痛的
24、优点：减轻或解除分娩疼痛，降低机体的应激反映，帮助产妇顺利完成产程。对运动神经阻滞少，不影响产妇自主活动。消除因分娩疼痛过度通气而导致的体内酸碱紊乱，维持机体内环境平衡。可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳助产或剖宫产手术的麻醉。分娩镇痛本身不增加剖腹产率（正常分娩均存在一定的剖腹产率），不影响胎心率。整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。二、分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：1、对麻醉药物过敏反应或高敏毒性反应。2、椎管内麻醉引起的呼吸和循环抑制，严重者引起呼吸、心跳停止。3、穿刺引起神经根、脊髓的损伤、硬膜外腔血肿、硬膜外感染等导致截瘫。4、体位性低血压；运动神经被阻滞，宫缩乏力。5
25、、在少数病人分娩镇痛可能引起下肢无力、麻木，恶心呕吐，皮肤瘙痒等。6、腰麻后头痛或腰背部穿刺部位疼痛。7、Ferguson反射被抑制，须在医生或助产士的指导下分娩。三、对产程的影响： 头盆不正、胎位异常或镇痛药物作用，少数产妇可能出现产程延长和助产率增加。四、其它： 分娩镇痛为特需服务，收费属自费项目，不含分娩费。如分娩不可避免地需剖腹产，手术和麻醉费另收。 麻我（患者委托人）已认真看过以上告知内容，对上述内容医生已详细解释，完全理解，经慎重考虑，我（患者委托人）决定：同意接受分娩镇痛。患者签字： 患者委托人签字： 与患者关系：麻醉科医生： 2 0 年 月 日,Thank you so much ！,
