1、新 生 儿 感 染,重庆医科大学附属儿童医院新生儿内科 华子瑜,前 言,新生儿感染、围产期窒息、早产，是新生儿期常见疾病和重要死因。在我国，新生儿疾病的首位是感染性疾病。病原体主要包括：病毒：CMV、HBV、HSV、风疹病毒细菌：大肠杆菌、葡萄球菌、其他其他：梅毒螺旋体、弓形虫,感 染 方 式,产前感染（宫内感染）：TORCH(CORTCHS)途径：胎盘（血行感染） 肝脏羊水（盆腔炎症或上行感染） 肺、消化道产时感染：大肠埃希菌，GBS阴道产，或宫内窘迫、胎膜早破吞入污染的羊水，带菌的母血产后感染：细菌为主（金葡菌），或混合感染护理不当：手、飞沫、食物院内感染：侵入性操作,发 病 机 理,是否
2、发病及病情轻重取决于：病毒的毒力、趋向性、数量、侵入方式、时间及部位受感染时机体免疫系统的防御功能新生儿免疫特点： 缺乏抗原刺激，不成熟，抑制状态易感染、易扩散皮肤黏膜屏障功能差：薄嫩、脐残端血脑屏障功能不全：易并发化脓性脑膜炎LN发育不全体液免疫功能不足：Ig、补体、调理素等不足；免疫耐受细胞免疫功能不足：对病毒、胞内寄生菌易感性增高,临 床 特 点：病毒感染,死胎、死产、流产、早产、SGA (IUGR)累及网状内皮系统 免疫缺陷全身症状： 类似败血症（发热、黄疸、反应差、肝脾肿大、出血性皮疹）局部症状： 间质性肺炎、小头、脑膜脑炎、白内障、小下颌、皮肤疱疹等,临 床 特 点：巨细胞包涵体病
3、,CMV感染、CID（死亡率30%）发展中国家、女性、孕期发生率高引起胎儿脑组织广泛损伤 智力低下病理特点：巨细胞，核内、胞浆内包涵体传播途径：垂直传播（乳汁），输血、手临床表现：黄疸、赶脾肿大，传单样症状间质性肺炎、肾损伤其它：溶血性贫血、脑室周围钙化线、消化道溃疡后遗症：小头畸形、智力低下、耳聋,临 床 特 点：先天性风疹综合征,孕期是决定感染结果的重要因素：孕早期，胎儿感染率50%孕早期感染，3个胚层均受累，尤其是外、中胚层病理特点：巨细胞，可形成胞浆包涵体临床表现：轻重不一，多样化先天性心脏病：PDA、PS、ASD眼：视网膜黑色素斑、白内障（眼底镜检查）耳：耳聋（双侧）其它：CNS损伤
4、、血小板减少、骨骼生长障碍（长骨摄片）,临 床 特 点：HSV感染,HSV型：新生儿感染、外生殖器感染 HSV型：CNS、皮肤黏膜感染病理特点：巨细胞，可形成核内包涵体影响因素：孕期感染、原发或再发感染、阴道产/剖宫产临床表现：全身感染、局部感染全身症状：与败血症类似，CNS损伤者60%死亡（后遗症：精神运动发育迟缓、脑积水）局部症状：皮肤（单房性疱疹）、口腔炎、眼炎（结膜炎、角膜炎、视网膜炎）,临 床 特 点：先天性梅毒（一）,孕母血中的梅毒螺旋体，经胎盘（孕4月以后），进入胎儿血循环，感染胎儿。新生儿梅毒死亡率：2530%病理改变：脏器纤维化，胎盘大而苍白临床表现：一般表现：早产、SGA、
5、感染中毒症状骨骼病变（90%）：骨膜炎、骨髓炎、软骨炎肝脾肿大、黄疸、滑车上LN肿大皮肤黏膜损伤：天疱疮神经梅毒：应常规筛查，多在生后3个月发生，新生儿期罕见,临 床 特 点：先天性梅毒（二）,及时、早期诊治，防止发展为晚期诊断要点：父母性病史；（母）梅毒血清学试验典型临床表现辅助检查：VDRL、TPHA、FTA-ABS test；CSF检查；长骨摄片治疗方案：首选青霉素孕母的治疗：孕初3月内，妊娠末3月新生儿治疗：早期充分治疗，预后良好；随访至少12月预防：孕母血清学筛查；适当的驱梅治疗，发病率从90%降至2%。,临 床 特 点：先天性弓形虫病（一）,病情轻重不一，多为隐匿性感染：先天性感染
6、：脑、眼损伤，CNS先天畸形、智力低下获得性感染：免疫缺陷者，内脏损伤、全身症状感染途径：孕母原发感染原虫血症：胎盘炎胎儿流行病学：与猫、狗等动物密切接触；食用未煮熟的肉类、蛋、乳胎儿传播率、疾病严重程度与孕期有关CNS是先天性弓形虫感染最常见部位： 大脑皮质（坏死、钙化、囊性变）临床表现：先天畸形：小头、无脑、小眼、无眼，或其它器官畸形脑膜脑炎：引起脑积水、脑滩等后遗症眼：脉络膜视网膜炎，视力损害,临 床 特 点：先天性弓形虫病（二）,诊断要点：感染发生的高危因素临床表现：复杂多样，非特异性辅助检查：确诊依据，TCA、弓形虫膜抗原抗体测定、PCR治疗方案：阿奇霉素螺旋霉素，磺胺嘧啶+乙胺嘧啶
7、，克林霉素预防：良好的生活、饮食习惯孕期保健：孕早期感染终止妊娠，中、晚期感染应积极治疗,临 床 特 点：乙型肝炎,原发性嗜肝细胞病毒：HAV、HBV、HCVHBV：非溶细胞性；机体对HBV的免疫反应引起病变 免疫力的种族差异性感染途径：产时（90%），母血、污染的羊水临床表现：多数为亚临床型16个月，HBsAg阳性、ALT升高新生儿肝炎：多呈慢性经过，少数呈暴发型预防： 乙肝疫苗+HBIG，使95%婴儿得到保护 （不预防，90%婴儿在36个月成为HBsAg阳性）,临 床 特 点：细菌感染,由于母体免疫力、胎盘屏障功能，产前感染少见产前、产时感染：症状出现早，较重局部表现：结膜、皮肤、脐部感染
8、；隐匿部位感染全身症状：无特异性兴奋抑制（感染中毒症状）精神、面色、哭声、吮乳、活动、体温、体重,新生儿脓疱疮,眼结合膜炎,临 床 特 点：新生儿肺炎,常见的新生儿感染病原体：随感染时间、途径不同而易临床表现：无特征性表现，尤其是疾病早期。出现咳嗽、肺部罗音者，多提示病情较重，可伴有呼吸窘迫表现；严重者，可出现呼吸衰竭、心力衰竭等。辅助检查：胸片、痰培养、其它。治疗原则：呼吸道管理：防止呛奶误吸，保持气道通畅；及时吸氧。适当抗感染等。,病原体 病原体 吸入 血行 肺部 繁殖 炎症反应肺泡壁充血、水肿、炎性支气管、细支气管壁充血、水肿、炎性 细胞浸润、肺泡内炎性渗出渗出、分泌物增多、细支气管痉挛
9、 脓胸、脓气胸 肺气肿、肺不张 弥散障碍 通气障碍 低氧血症 高碳酸血症 酸中毒 呼吸心力 脑水肿中毒性肾功能DIC代谢 衰竭衰竭 肠麻痹衰竭 紊乱,新生儿肺炎(重症)病理生理,临 床 特 点：新生儿败血症(一),发病率、病死率较高病原菌：葡萄球菌，大肠杆菌；GBS，李斯特菌；（近年）条件致病菌临床表现：无特征性特殊表现：1.黄疸; 2.皮肤表现：出血倾向; 3.休克; 4.呼吸窘迫或暂停; 5.中毒性肠麻痹 易并发脑膜炎实验室检查：血常规：WBC、N、I/T；CRP细菌培养，血清学检查，基因诊断,临 床 特 点：新生儿败血症(二),治疗原则：及时选用敏感抗生素，纠正病理生理状态，防治并发症静
10、脉，联合用药：最好选用杀菌剂青霉素或氨苄青霉素、半合成青霉素：葡萄球菌，链球菌等G(+)菌头孢菌素(cephalosporins)：耐药菌，G(-)菌万古霉素(Vancomycin)：MRSA，MRSE亚胺培南(泰能)：广谱甲硝唑(灭滴灵)：厌氧菌疗程足：至少10-14天；有并发症疗程应大于3周,临 床 特 点：化脓性脑膜炎,危害性：婴幼儿常见；死亡率高达 5%15%；神经系统后遗症: 我国约1/3; 发达国家10%。病原菌：易发生大肠杆菌、葡萄球菌、甚至绿脓杆菌等感染。临床表现：不典型感染中毒症状，微小惊厥颅内高压表现:尖叫、皱眉、前囟饱满脑膜刺激征:常为阴性,硬膜下积液 （积脓）；脑积水：
11、 非交通性， 交通性脑室膜炎各种神经功能障碍,临 床 特 点：化脓性脑膜炎,实验室检查：一般项目：血常规、血培养及涂片CSF检查：外观脓性、早期糖降低、蛋白明显增高、WBC显著增高且分叶核为主、涂片和培养找到致病菌。 治疗原则： 24小时内杀灭脑脊液中致病菌针对病原菌用药, 多选用三代头孢菌素疗程：脑膜炎球菌7天；金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌3周以上；病原不明者，用药至少2-3周。肾上腺皮质激素：0.6mg/kg/d，2-3天。,临 床 特 点：新生儿破伤风,年月份全国法定报告传染病疫情显示：肺结核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生儿破伤风。 病原菌：破伤风梭状杆菌（G+、厌氧菌） 发病机制：破
12、伤风痉挛毒素与GM结合 抑制性神经介质不能释放运动神经系统对传入刺激的反射强化临床表现：旧法接生出生后46d，少数早至2d迟至14d以上发病。牙关紧闭、吸乳困难苦笑面容四肢强直性痉挛、角弓反张呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。治疗：TAT，“痉挛关、感染关、营养关”,诊 断：病毒感染,一般检查：血常规、长骨摄片、眼及听力检查特殊检查：血清学诊断：抗原和/或抗体检测（IgM、IgG）病毒分离、鉴定 (耗时长)：分泌物接种、鉴别基因诊断 (快速、特异、敏感)：PCR、RFLP等病理学诊断：光镜、电镜、免疫荧光包涵体、病毒,诊 断：细菌感染,诊 断 进 展,质粒分析限制性内切酶酶切外膜蛋
13、白电泳聚合酶链反应(PCR)酶解片段长度多态性分析（CFLP）缺口连接酶链反应（Gap-LCR）,治 疗：病因治疗抗感染,抗病毒药物：新生儿期少用HSV感染：疱疹净（局部）、阿糖腺苷（Ara-A）CMV感染：无环鸟苷干扰素抗菌药物：静脉给药，杀菌剂敏感抗生素按日龄、体重，确定给药剂量、频次多为1530分钟内滴入,治 疗：对症支持治疗,退热、镇静止痉、呼吸循环支持适当的液体、能量供给纠正内环境紊乱免疫支持控制并发症,预 防,对孕母的防治：孕期疱疹病毒感染：无环鸟苷；生殖道疱疹，剖宫产（破膜前）爱滋病孕母：齐多呋啶被动免疫丙种球蛋白或特异性高效免疫球蛋白主动免疫疫苗接种：乙肝疫苗、风疹疫苗,谢谢！,
