附件4 山东省护士注册体格检查表.doc

1附件 4 山东省护士注册体格检查表姓 名 性 别 出生年月身份证号 联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打）照片精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无血压 / mmHg 心脏呼吸系统 腹部器官内科神经系统 其他医师意见签字身高 cm 体重 kg皮肤 颈部脊柱 四肢关节外科肛门生殖器 其他医师意见签字右 右裸眼视力左矫正视力左色觉功能眼科眼底 其他医师意见签字听力 左耳 米 右耳 米唇腭 嗅觉耳鼻喉科 耳鼻咽喉 其他医师意见签字2心电图检查医师签名：胸部 X 线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）主检医师意见： 签字： 体检医院公章年 月 日