1、危重病人的评估与识别,南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科 贺玲,提纲,护士成长规律危重病人评估与识别案例分析年轻护士发展小结,护理的本质和思考,发现问题、分析问题、解决问题能力至关重要！,从新手到专家的职业发展规律,每个新学员在学习一门技能的过程中必定经历5各阶段新手高级新手合格熟练专家,从新手到专家的职业发展规律,从新手到专家在学习一门技能的过程中必定经历3个方面的改变从依靠抽象的准则 运用具体的经验从认为组成事件的各个部分同等重要 能抓住重点从旁观者 当事人,Benner从新手到专家的理论,新手护士高级新手护士合格护士熟练护士专家护士,特征与能力,各级护士行为特点新手护士,依照既定的规则
2、工作操作不熟练“告诉我做什么，我就做什么”对结果不负责任,如：护士被告知病人有胸痛时需要做心电图,各级护士行为特点高级新手护士,通过临床观察或自身体会有一定的经验有一定的操作能力开始尝试运用经验去执行临床护理根据情境执行规则依然依据规则做决定,如：护士观察到病人胸痛时常伴有气促，意识到气促似乎也与心肌缺血有关，因此病人气促时也应该做心电图,各级护士行为特点合格护士,规则变得多余能够对面临的问题经过深思熟虑后结合自己的观点制定计划工作有条理，有一定效率对临床大多数情况有一定的处理能力因为开始自主做决定，责任感增加不能全面考虑问题，不能把握重点仍旧缺乏应变能力,如：护士知道多种因素可导致心肌缺血，
3、且症状并不单纯，因此在做心电图时已开始考虑病人发生心肌缺血的原因，并认为还需要做其他检查,各级护士行为特点熟练护士,从整体出发，长远的角度考虑问题对临床问题有一定的预见性并加以防范能够及时识别异常情况能够根据临床情况做出决定能够从众多问题中识别和处理主要问题能够熟练灵活应用护理常规,如：护士意识到有发生心梗的可能性，在做心电图同时开始采集病史，排除溶栓禁忌症,各级护士行为特点专家护士,不再依赖制度、规则便可进行适当的护理具有大量的工作经验，依靠个人直觉做出决定对整个状况了如指掌高效率、灵活机动面临没有碰到过的临床情况时，运用高水平的分析技能,如：即使病人没有典型的临床表现，护士意识到病人发生了
4、心梗，并采取了相应的措施,阶段转换,转换没有特定的年限当面临新情况时会退步转换需要时间和经验经验学习实践养成习惯，并讨论如何更快地转换寻找核心概念观察核心概念在新情况中的应用,专家思维与新手思维,形成有组织的知识结构框架毫不费力地从记忆中检索相关事实通过一连串可能性快速推理识别与之前事实相冲突的数据，形成想法或结论高效整合相关想法,没有形成意识框架零星记忆缺乏探索直接下结论常常没有意识到处在矛盾中对新事物是记忆而不是整合,专家思维与新手思维,有能力通过证据和情景去发展结构注意到与下一步相关的结构线索认识到不同情况是否有相同的基本结构花时间去整理情况和证据完善结构辨认和修正经验主义的差异,没有能
5、力通过证据和情景去发展结构错过可能触发新思想的明显的线索基于表面特征组织思想不组织信息，直接进入任务不能认识到合适该矫正想法,提纲,护士成长规律危重病人评估与识别案例分析年轻护士发展小结,危重病人评估,危重病护理观念和目标,患者病情恶化的早期干预,心搏骤停前护士告知医生所耗时,Rich,1999,患者病情恶化的早期干预,心搏骤停前患者生理恶化的早期证据,没有病情的突然变化，只有突然发现的病情变化,患者病情恶化的早期干预,Rich,1999,确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施血清乳酸水平测定抗菌药物使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗如果有低血压或血乳酸4
6、mmolL，立即给予液体复苏（20mlkg）尽可能1-2小时中心静脉置管，监测CVP和ScvO2如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压65mmHg，中心静脉压（CVP）8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）70%,黄 金 6 小 时,早期干预改善预后,早期及干预降低死亡率干预改善预后,2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9%抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6%,Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:158996,数学计算： 如果延迟6 h ，生存率为34%,Smith
7、和Poplett，2002,Cioffi和Markham,1997,病房患者病情恶化的识别和应对技术,病房患者病情恶化的识别和应对技术,Cioffi（2000）,心搏骤停前快速反应团队的建立与发展,心搏骤停前快速反应团队的建立与发展,Lee et al.(1995,Liverpool,Australia)在文献中首先描述了这种工作团队的特征,危重病护理延伸服务的发展,危重病护理延伸服务的要点,护理的优先权（护理重点分配顺序）,优质的危重病护理,提纲,护士成长规律危重病人评估与识别案例分析小结,案例分析,案例1,王某，女，45岁，诊断：多发伤，骨盆骨折，腹部外伤，双下肢骨折，多处肋骨骨折，蛛网膜
8、下腔出血，头部外伤,尿道损伤。患者因“车祸至全身多处损伤7小时入院，今天是入院第11天,先后进行了三次手术。,病程,第一次：当天行剖腹 探查术+脾切除术+双下肢清创缝合术，第二次：因为左下肢肿胀明显，足背动脉不能触及，于入院第二日行左小腿切开减压术+VSD术。第三次因为下肢感染严重，行骨盆外 固定 +双下肢清创术。第七日：患者胸片示左侧胸腔积液伴肺不张，行胸腔闭式引流术，见1400ML血性液体流出。,病程,入院11天，患者经历了失血性休克，感染性休克，急性肾衰竭，骨筋膜综合征，血胸，经过各个对症诊疗,现主要问题：感染严重。双下肢创面渗液明显，VSD持续引流中，血象高，予持续引流，特治星+替考拉
9、宁肾功能衰竭，血肌酐高，持续无尿，间断CWH呼吸功能问题：大量血胸，持续呼吸机使用，昨日撤机未能成功，现予CWH治疗阴道直肠瘘，：11-2阴道内流出大便，予禁食，生长抑素抑制肠液分泌,焦点问题,困难脱机感染严重感染性休克的预防直肠阴道瘘常规护理,脱机困难,参数：BIPAP模式，氧浓度40%，频率：12次/分，Ph:10cmH2O,PL:5cmH2O原因：双侧血胸（多发肋骨骨折致再损伤） 多发肋骨骨折（外伤） 液体负荷过重（AKI）,血胸,关键措施：保持左侧胸腔闭式引流管的通畅密切观察引流的性状量、色观察胸片的结果防止血胸的再次发生,维持病情的稳定，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机,多发肋骨骨折,
10、关键措施：观察呼吸的频率及深度：呼吸浅速-疼痛胸带保护镇痛镇静：观察效果，记录评分，前后对照搬动时动作轻柔,避免再损伤，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机,液体负荷过重,关键措施严格把握液体出入量CVVH的液体管理观察要点：SpO2 呼吸形态 CVP痰液性状两肺呼吸音精神症状（烦躁、谵妄）,避免肺水过多，维持肺的正常通气尽早撤除呼吸机,感染,创面渗液有异味引流液培养结果：温和气单胞菌，嗜麦芽窄食单胞菌，普通变形杆菌白细胞：23x109/L体温：3839C反应蛋白：137.4mg/LPCT:5.98ng/mg,感染,关键措施：保持VSD 引流通畅：压力，创面，引流色泽、量观察敷料渗出骨盆外固定处碘伏
11、消毒阴道直肠瘘（难点）,感染性休克的预防观察,观察要点：血压心率乳酸血常规CVP呼吸,常规护理,人工气道管理CRRT护理各管道护理基础护理（皮肤、口腔、会阴部、制动、体位等）防止相关感染（VAP、导管相关血流感染、导尿管相关感染等）并发症预防心理护理,小结,尽早脱机控制感染预防感染,案例2,患者,男性,46岁,肾结石,经皮肾镜下碎石术后24小时.预心电、SpO2、BP监测，术后预防性抗感染、支持治疗。肾造瘘引流管1根接引流袋引流,导尿管1根接引流袋引流.体温单：体重70KG，24小时尿量310ml,肾造瘘引流液960ml危重病护理记录单：HR、BP、SpO2正常，24小时尿量310ml，引流液
12、960ml，主诉伤口疼痛，遵医嘱予杜冷丁50mg肌注,与责任护士面谈,责任护士：工作年资5年，本专业工作1年病人九知道：（流畅）焦点问题：答：主要的是心理焦虑，疼痛临床表现，疼痛程度 ：？术后24小时内有何常见的严重的并发症：？（另7年资本科护士提示：出血）出血如何判断和发现：通过引流管观察24小时尿量：310ml24小时尿量310ml预示什么：？该病人确实24小时尿量只有310ml？是,讨论,危重症护理记录单中： 疼痛：仅有病人的主诉，没有评分程度、部位等，给药后也无用药后的效果记录进一步了解责任护士对镇痛的相关知识的认知，的确存在认知不够关于引流液的性状的描述：只有量，无法连续呈现引流液的变化，无法早期发现变化,讨论,虽然该责任护士工作已有5年，但该专科经验只有1年，故无法整合相关的病人信息，发现问题：如24小时尿量只有310ml，病人却没有其他异常表现；若24小时尿量只有310ml，是否已存在问题，需要通过其它观察和监测提供依据大家认为？,小结,技能的掌握是有规律的个人的努力是可以缩短成长的周期好的危重病护理是可以预防、阻止、避免部分危及生命的情况发生的,谢谢聆听,
