1、粗隆间骨折的治疗 -Review,唐佩福 中国人民解放军总医院 301医院,流行病学,髋部骨折的发生率170万/年预计2050年达到630万/年骨折后第一年的死亡率有20%幸存者中：1/3恢复至伤前水平 50%不能独立行走 25%需要他人长期照顾50%以上为粗隆间骨折,Severson, E., D. S. Horwitz, et al. “Hip fractures in the elderly: timing when to get on and off the operating table.” Current Orthopaedic Practice .2009;20(5): 490-
2、493Mak, J. C., I. D. Cameron, et al. (2010). Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust 192(1): 37-41.,解剖及生物力学,-粗隆间骨折发生于囊外，血液供应充足，愈合率高，常发生畸形愈合，很为少发生骨不连和股骨头坏死,A1.3骨折,-肌肉牵拉使肢体短缩、外旋、成角：外展肌使大粗隆向上外侧移位；髂腰肌使小粗隆向上内侧移位；内收肌等使远端骨折向上移位。,张力线,压力线,-后内侧皮质是防
3、止骨塌陷的支柱，其完整性决定了骨折的稳定性。,骨折的分类,Evans分类和AO/OTA分类(Fung等研究发现此种分型相对更可靠)分类的最终目的是判断骨折的稳定性稳定与不稳定的判定： 内后方皮质是否粉碎， 是否为逆粗隆骨折， 骨折线是否累及粗隆下。,Fung W, Jonsson A, Buhren V, et al. Classifying intertrochanteric fractures of the proximal femur: does experience matter? Med Princ Pract. 2007;16(3):198-202.,Fracture Classi
4、fication in 2006,AO/OTA分类,特殊类型的骨折,股骨颈基底部骨折骨折位于囊外骨折线累计粗隆间范围发生股骨头坏死的几率大于其它粗隆间骨折易发生旋转移位，很难判断逆粗隆骨折内收肌牵拉下骨折远端向内上移位,股骨颈基地部骨折 逆粗隆骨折,非手术治疗,死亡率比手术治疗组高(Jain等)Bergeron等（2009）回顾965例，患多种内科并存病的超高龄患者手术疗效优于保守治疗。 适应症 -内科疾病重，不能耐受麻醉和手术的患者 -意识障碍不能自主活动的患者 -伤前失去活动能力的患者,Jain R, Basinski A, Kreder HJ: Nonoperative treatmen
5、t of hip fractures. Int Orthop 2003;27:11-17.Bergeron, E., L. Moore, et al. (2009). Patients with isolated hip fracture must be considered for surgery irrespectively of their age, comorbidity status and provenance: a statement applicable even to nonagerians. Arch Orthop Trauma Surg 129(11): 1549-155
6、5.,手术治疗,目标：坚强固定，早期负重活动固定的稳定性依赖于： 骨折类型 骨的质量 骨折的复位情况 内置物的设计 内置物的位置和安装,手术方式,内固定（髓内固定，髓外固定）关节置换外固定,循证治疗的困境,1、不同证据存在一定的冲突，并不完全支持广泛使用的治疗方法。2、内植物、手术及辅助技术在不断改进，使旧文献与现在的实际相关性减弱。3、部分临床研究中，并不区分不同的骨折类型。由于这些原因，基于明确证据指导的手术治疗举步维艰。,内固定,Anglen JO, Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractur
7、es: changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(4):700-7.,红色为髓外固定，蓝色为髓内固定,Parker等（2005），20篇RCT/qRCT，共3646例，Gamma与SHS。发现： 1、2者在切割、不愈合、感染和死亡率方面没有差异。 2、SHS具有更少的术中或术后股骨骨折风险、更少的手术并发症、更低的再手术率。,内固定,Parker, M. J. and H. H. Hando
8、ll (2005). Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev(4): CD000093.,髓内钉与SHS（1999-2001年，43,659例）,内固定,Aros B, Tosteson AN, Gottlieb DJ, et al. Is a sliding hip screw or im nail the preferred
9、implant for intertrochanteric fracture fixation? Clin Orthop Relat Res. 2008 Nov;466(11):2827-32.,髓内与髓外固定,Kaplan, K., R. Miyamoto, et al. (2008). Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature. II: intertrochanteric fractures. J Am Acad Orthop Surg 16(11): 665-673.,
10、稳定型：PCCP治疗,Varela-Egocheaga 等（2009），RCT，PCCP与Gamma，80例稳定型。术前：性别、年龄、ASA、外伤原因、行走功能无差异。治疗：出血量、手术时间、住院时间、输血率无差异。术后：止痛剂使用时间、术后6月颈干角、骨折嵌插或塌陷程度、术后1年行走功能无差异。结论：PCCP可有效治疗稳定型骨折。,Varela-Egocheaga, J. R., R. Iglesias-Colao, et al. (2009). Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures: a com
11、parative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullary nail. Arch Orthop Trauma Surg 129(10): 1401-1407.,女78岁,男80岁,术前,术后即刻,术后6个月,不稳定型：倒置LISS钢板,Ma 等（2010）20例，平均58岁，随访24个月。骨折愈合率高，手术方法简单安全。存在问题：患者出现疼痛人数较 多（15名）。,Ma, C. H., Y. K. Tu, et al. (2010). Reverse LISS plates
12、for unstable proximal femoral fractures. Injury 41(8): 827-833.,髓内固定远端锁定,PFN，锁定44例，未锁定74例，A1+A2型。2组骨折愈合时间、影像数据、临床功能、并发症方面无差异。未锁定组手术及透视时间明显短。结论：大部分骨折无需远端锁定。但外侧壁粉碎、骨干存在骨折线、后内侧骨块较大累计小粗隆以远、髓腔宽大者需远端锁定。,Skla-Rosenbaum, J., J. Bartonek, et al. (2009). Is distal locking with IMHN necessary in every pertroch
13、anteric fracture? International Orthopaedics 34(7): 1041-1047.,上图：稳定粗隆间骨折右图：不稳定粗隆间骨折,手术技术,髓内固定的退钉、切割、骨不愈合、断钉等并发症与手术技术有关。头颈螺钉的位置不正确，骨折复位差是内固定失败的关键原因。,Stern, R. (2007). Are there advances in the treatment of extracapsular hip fractures in the elderly? Injury 38 Suppl 3: S77-87.,Geller等（2010）头顶切割与TAD直接
14、相关发生切割的TAD分界线为25mm（P0.001）。结论：避免切割，控制TAD7mm。,Mao, Y., J. Song, et al. (2010). Prevention of unrecognized joint penetration during internal fixation of hip fractures: a geometric model based on Steinmetz Solid. Hip Int 20(4): 547-550.,准确置入头钉的方法,C臂机球管瞄准器与螺钉套管处于同一平面球管与肢体近端角度=螺钉与股骨干的角度RCT，侧位像，螺头轴与股骨颈中轴线
15、夹角（偏差角）：实验组1.6度，对照组4.8度（P0.0001）,Nishiura, T., M. Nozawa, et al. (2009). The new technique of precise insertion of lag screw in an operative treatment of trochanteric femoral fractures with a short intramedullary nail. Injury 40(10): 1077-1083.,上图：调整C臂机在标准位，A：前后位（C臂机倒置）；B：侧位（根据股骨颈的复位程度及前倾角调整C臂机，与水平倾
16、斜10-30）,下图：图像采集器放置与下肢成40角，与头钉垂直的位置。,内固定与关节置换,Kaplan, K., R. Miyamoto, et al. (2008). Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature. II: intertrochanteric fractures. J Am Acad Orthop Surg 16(11): 665-673.,手术时机,病情稳定，尽早手术Toshiya等META分析，发现手术延迟超过2天会增加患者的30天与1年的死亡率。Sever
17、son等发现心脏功能使手术延迟72小时以上，血清肌钙蛋白反映心功能的重要指标。,Toshiya Shiga, Zenichiro Wajima, Yoko Ohe. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anesth, 2008, 55: 146154.Severson, E., D. S. Horwitz, et al. Hip fractures
18、in the elderly: timing when to get on and off the operating table. Current Orthopaedic Practice .2009;20(5): 490-493,死亡率及并发症,100前瞻，平均76岁，随访24个月死亡与高龄和并存的内科疾病显著相关。功能与手术质量密切相关,Mnif, H., M. Koubaa, et al. (2009). Elderly patients mortality and morbidity following trochanteric fracture. A prospective study of 100 cases. Orthop Traumatol Surg Res 95(7): 505-510.,总结,稳定骨折：髓内、髓外固定均能获得良好的效果。不稳定骨折：慎用髓外固定，应使用髓内固定。关节置换：关节置换在手术时间、并发症发生率上没有很大优势。相反，其出血较多，输血可能性大。不建议应用于首次治疗。,谢谢！,吾将上下而求索。路曼曼其修远兮，,
