1、以“疾病诊断分组”为基础的医院绩效评价与数据质量控制,北京市医院管理研究所 郭默宁2014年5月,目 录,DRGs概述基于DRGs的医院绩效评价数据质量控制,DRGs概述,DRGs起源,1920年代,选医生的难题,医生甲,医生乙,DRGs系统的发展,1920s,选医生的难题,1920s,DRGs基本理念,疾病类型不同，应该区分开疾病诊断同类疾病，治疗方式不同，应该区分开手术、操作同类疾病同类治疗，但个体特征不同，应该区分开年龄、性别、出生体重等,DRGs概念,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症、
2、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,特点与优势,DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用： 医院医疗服务质量绩效评价 医疗费用管理,病案首页规范化：制订使用病案首页项目增补方案。疾病编码标准化： 制订国际疾病分类（ICD-10）临床版、国际手术操作分类（ICD-9）临床版，连年组织专家对全市医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，使病案首页信息质量大幅度提高，符合率90%。,DRGs开发基础,医院管理信息化：北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集
3、平台，通过网络直报方式采集出院病案首页信息，迄今已建立起1000余万份出院病案首页数据库。病种分组科学化：2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）” ，并连年应用于医院医疗质量绩效评价，使之不断完善。,DRGs开发基础,临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。,DRGs开发原则,DRGs开发原则,DRGs分组的一般过程模型,临床经验为主，统计分析为辅,统计分析为主，临床经验为辅,病例,病例大类,ADRGs,DRGs,医生,统计,DRGs开发原则,基于DRGs的医院绩效评价,绩效,产能,效率,质量,评估,
4、改进,关键技术问题：绩效指标的科学设定和准确测量,指标体系建立,综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。,指标体系建立,反映基本职能的20类疾病,指标体系建立,指标体系建立,二、指标的计算方法（一）产能通过医院服务DRGs数量和病例
5、组合（CMI）指数来评价。具体计算方法如下：DRGs数量：该医院当期出院病例所覆盖的DRG类型,指标体系建立,病例组合指数CMI=某医院的总权重数该医院当期出院病例数CMI值是这个医院的例均权重CMI值只跟这个医院收治的病例类型有关。换言之，如果这个医院收治的权重高的病例较多，CMI值就较大权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现,指标体系建立,（二）效率指标效率指标包括每执业医师每年负担的权重、医疗资源消耗值和时间消耗值三个指标。,指标体系建立,1、每一执业医师每年负担的权重 当期每一执业
6、医师所负担的DRG权重，权重越高表明每一医师所承担工作量（质和量）越大。基本公式如下：,2、医疗资源消耗值和时间消耗值费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；,指标体系建立,指标体系建立,具体公式,医疗资源消耗值,时间消耗值,其中 为该医院诊治的第j组DRG的病例数,指标体系建立,（三）质量指标 不同死亡风险组的住院死亡率：反映各医院医疗质量。利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，具体如下：,全市当年所有出院病例的数据,DRG分
7、组器,指标体系建立,指标体系建立,住院死亡率的自然对数,均数,+1s,-1s,高风险,指标体系建立,低风险组死亡率= (k2+k110+k199) (n2+n110+n199),导致病人死亡的原因大致可以分为两类：临床过程和疾病本身低风险组病例是“疾病本身”不至于导致死亡的病患，因此，此类病例的死亡与临床过程的失误密切相关,指标体系建立,案例一：北京市综合医院绩效评估,医疗服务质量绩效评价,指标-利用2014版BJ-DRGs体系，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全进行评估，按照其综合指标结果进行排名。范围-对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围不少于200个
8、DRGs组的55家综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。数据-北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数据库。根据DRGs特点，采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。 报告来源：北京市医院管理研究所,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,评 估 指 标,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,服务范围和技术难度,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,服务效率,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,案例二：远郊区域医疗中心评价,Fig. 1: Scope and technical difficulties of services (2009),案例二：远郊区域医疗中
9、心评价,Fig.2：Comparison of average workload adjusted by case-mix (2009),案例二：远郊区域医疗中心评价,Fig 3: Case-mix adjusted average medical expenditure and length of stay (2009),案例二：远郊区域医疗中心评价,Fig.4：Death rate for the DRG groups with low-risk (2009),案例二：远郊区域医疗中心评价,案例二：远郊区域医疗中心评价,BJCDFAGEIHK,案例三：三级医院综合性评价,123456789
10、1011121314,各专科,卫生部现场评估标准（1000分）,A.现场评估排序,B.DRGs+科教评估排序,DRGs评估指标（800分）,基础条件医疗服务能力与水平医疗质量状况（800分）,医疗技术队伍科研与教学（200分）,2010年北京市临床重点专科评审的框架,案例四：临床重点专科评审,临床专科现场评估工作： 共12家医院，每家医院申报的专科14个不等。 1. 安排日程、前期培训、现场检查约10个工作日； 2. 抽调临床各科专家进行现场检查约50名专家； 3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等约4万元,案例四：临床重点专科评审,临床专科DRGs评估工作： 利用历年出院病案病历首页数
11、据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。 摘自: 北京市卫生局. 北京市DRGs研究与应用简介：临床重点专科评价结果. 2010, 8,案例四：临床重点专科评审,案例五：某医院 “院-科”奖金分配的辅助指标,案例六：某医院 利用DRGs评估医师组的绩效,数据质量控制,北京市卫生统计部门自2003年起，开始采集全市二级及以上医疗机构住院病案首页信息，至今已有十年时间，在此期间，经历了三个阶段。,数据质量控制,第一阶段（ 2003年至2006年）：全国住院病案首页（2001版）第二阶段（ 2007年至2011年）：全国住院病案首页+北京住院病案首页附页第三阶段（ 2012年- ）：北
12、京住院病案首页（2012版）,数据质量控制,为对北京市二级及以上医疗机构绩效评价提供信息支持和决策服务2008年起，北京市DRGs项目组在病案首页数据库的基础上，建立了医院住院医疗服务绩效评价体系 数据质量成为评价结果的关键问题，因此，同年数据质量监控工作纳入卫生统计部门的一项重要常规工作,数据质量控制,一、监控什么？ 三个方面： 数据完整性 数据准确性 数据内涵质量,数据质量控制,数据质量控制,二、怎么监控？（一）信息平台逻辑把关用信息技术进行自动校验 对于疾病诊断这个项目，要对男女性疾病、与年龄相关的疾病进行校验，同时还要对是否符合标准编码库进行把关,数据质量控制,例如：性别为男性和主要诊
13、断为肿瘤时，病理诊断不应出现M类的女性编码；出院时主要诊断ICD-10编码不在ICD-10字典的范围之内；离院方式为医嘱转院或社区卫生服务机构/乡镇卫生院时，则医嘱转院、转社区、卫生院机构名称为必填。,（二）利用DMAIC模型进行质量控制DMAIC是6管理中最重要、最经典的管理模型，主要侧重在已有流程的质量改善方面。,数据质量控制,数据质量控制,六西格玛(6)概念于1986年由摩托罗拉公司的比尔.史密斯提出,此概念属于品质管理范畴,西格玛(,)是希腊字母,这是统计学里的一个单位,表示与平均值的标准偏差。旨在生产过程中降低产品及流程的缺陷次数,防止产品变异,提升品质。 六西格玛是一种能够严格、集
14、中和高效地改善机构流程管理质量的实施原则和技术。,数据质量控制,所有6管理涉及到的专业统计工具与方法，都贯穿在每一个6质量改进项目的环节中。DMAIC模型的应用是实现六西格玛水准的一个循环过程。见图,数据质量控制,（一）界定D(Define) 步骤一：定义你要测量的 步骤二：定义你可以测量的 问题聚焦点：患者的诊断和手术操作,数据质量控制,监管主要内容的定位1、主要诊断选择是否正确，对不正确的判定原因与本次住院治疗（手术、操作）不符、与核心治疗不符 、其他影响主诊选择的问题缺少重要诊断依据疾病编码选择错误,数据质量控制,2、其他诊断是否存在漏报、错报3、手术和操作是否存在问题4、病案首页其他相
15、关项目是否存在漏填,问题发生的原因是在填写？录入？导出？或者接收端？,返回,数据质量控制,（二）量测M(Measure) 步骤三：收集数据 这一步是六西格玛管理分析的基础，包括了抽样方法、检查表的制定。,数据质量控制,检查表,返回,数据质量控制,数据质量控制,（三）分析数据（Analyze） 步骤四：处理数据步骤五：分析数据 对检查结果运用多种统计方法分析找出存在问题的根本原因。,主要诊断与主要手术/操作是否相符医管部门每季度调取低风险组死亡病历，组织召开各医院现场会，现场讨论病历存在的问题。数据问题？医疗质量问题？主要诊断选择原则,返回,数据质量控制,（四）改进（Improve） 步骤六：展
16、现/评估数据步骤七：实施改进行为 持续改进,数据质量控制,流程改造：各司其职、各负其责、设立数据审核岗位实施改进行为：优化流程,数据质量控制,数据质量控制,临床医师进行首页填写,统计人员进行数据的逻辑审核,统计人员负责平台上报工作,病案人员进行疾病和手术（操作）编码,信息源：病案首页和病案附页ICD字典维护：疾病编目人员病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师,信息源：病案首页和住院费用明细清基本信息字典维护：统计人员费用分类字典维护：物价专业人员,质量保证：统计人员,返回,（五）控制(Control)步骤八：控制管理对流程进行一定的改进之后，下来的问题就是坚持避免“突然”回到旧的习惯和流程是
17、控制的主要目的。6项目的成功依赖于那些始终坚持如一的人，控制过程中，流程中的每个环节的每个人都必须要有工作描述。,数据质量控制,填报病案首页涉及部门和工作人员临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版计算机程序：开发商、信息中心,数据质量控制,对医师培训要求主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对编码员培训要求主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历,数据质量控制,检查结果,三、检查结果检查完成情况：本次检查医疗机构141
18、家，应查病案20166份，实查19545份，样本完成率为96.9%。未查病案原因包括：病历借出，病历因医患纠纷封存，病历号与平台不一致未找到等。,检查结果,按照检查项目统计检查项目分为主要诊断问题、其他诊断问题、主要手术问题、其他手术问题、原附页问题（包括新生儿出生体重、新生儿入院体重、呼吸机使用时间、重症监护时间等6项）共10大项问题。,检查结果,在统计汇总时，按照每份病案首页10项来计算，共检出错误项12386条，项目错误率为6.3%。其中，三级医院项目错误率为6.1%，市属医院项目错误率为5.3%；二级及以下医疗机构项目错误率为6.7%。,检查结果,2010年部分地使用了寻迹追踪法和聚焦法针对性地检查了脑梗死病例和死亡病例，其中脑梗死病例错误率为15.7%，死亡病例错误率为82.9%。2011年督导检查主要针对2010年检查中发现的问题进行了复查，项目错误率为6.1%。,检查结果,2012年则是在专家论证筛查的基础上，全部抽取了新的可疑病例进行了检查，项目错误率为7.0%。2013年沿用了2012年的抽样方法，复查了上年的6类疑似问题，新补充了33类疑似问题，项目错误率6.3%。,检查结果,检查项目错误构成情况（全市）,谢 谢 ！,
