1、小儿腹腔镜手术的麻醉,北京大学第一医院麻醉科 曲 元,提 纲,小儿麻醉的生理特点麻醉药在小儿应用的特点小儿腹腔镜手术的特点及对生理的影响麻醉方法围术期监测和麻醉管理,小儿麻醉的生理特点呼吸系统,解剖特点头大、下颌角大、颈短、舌大、鼻腔狭窄婴儿的喉头位置高（C3-C4)环状软骨最为狭窄新生儿的肺泡数是成人的1/10，肺泡面积1/3婴儿的膈肌位置高,生理特点婴幼儿期为明显，5岁与成人接近年龄越小，呼吸频率越快腹式呼吸 胸腹式呼吸气道阻力及肺阻力均大于成人,小儿麻醉的生理特点循环系统,解剖特点：心肌供血充足，心脏停搏较成人易于复苏婴儿心血管功能稳定，缺氧时发生紫绀、心动过缓，心率不稳定收缩压=（年龄
2、2）+80mmHg, 此值的2/3为舒张压,小儿麻醉的生理特点血容量和体液平衡的特点,新生儿的血容量80-85ml/kg,占体重的10%，早产儿为100ml/kg, 成人减至60-80ml/kg年龄越小，体液总量愈多小儿所需热量相对较高，水的需要量高于成人婴儿的交换率比成人快3-4倍，对失水的耐受力比成人差,小儿麻醉的生理特点体温调节,新生儿产热的主要方式化学性产热（棕色脂肪的作用），功能为机体急需热时可直接产热，以维护机体重要器官的正常活动婴儿头部占20%，热量散失所在麻醉过程导致机体产热降低 体温 麻醉苏醒延迟、抑制呼吸、血流动力学不稳定、肌肉活动减弱、增加误吸几率,小儿麻醉的生理特点神经
3、运动系统,婴儿脊髓下端的位置较成人低，出生时平第3腰椎，1岁至成人水平第1腰椎硬脊膜的下端终止于第2骶椎水平或第2骶椎之下新生儿神经肌肉系统发育不完善，出生时突触传递相对较慢，对琥珀胆碱相对耐药，对非去极化肌松药敏感,小儿麻醉的生理特点代谢,胎儿的主要能源来自母体的葡萄糖，产后葡萄糖为新生儿的能量来源，正常值的低限是30mg/dl低血糖的表现：苍白、心动过缓，血糖20mg/dl, 可出现呼吸暂停和惊厥对禁食待手术的婴儿，术前补液需输糖,麻醉药在小儿应用的特点,（一）麻醉药量和药物在体内的分布与作用有别于成人 VD=输入药物总量/血浆中的浓度 （VD大提示摄取量大、分布广） 小儿VD大 静脉用药
4、量大于成人 器官血流丰富 起效快，药物迅速达 靶器官,（二）小儿应用吸入麻醉药能与年龄成反 比关系 （三）消除半衰期 吸入麻醉药与成人不好比较 静脉麻醉药 与成人有差异 硫喷妥钠、氯胺酮比成人短 异丙酚与成人相同,（四）局部麻醉药 婴幼儿的髓鞘化过程不完善，局麻药的浓度要低，严格控制剂量心排量及组织灌注量比成人大，弥散广，维持时间短,（五）肌肉松弛药婴儿血浆胆碱酯酶的决定活性仅为成人的1/3，琥珀胆碱药量需成人的两倍才可达相同的呼吸抑制小儿对非去极化肌松药敏感，用量约为常规剂量的1/2，稍大些与成人相似,小儿腹腔镜手术的特点及对生理的影响,避免开腹，对组织、肌肉损伤小，术后恢复快，住院时间短人
5、工气腹CO2, 体位为头低臀高位小儿腹腔小，充气量要少，根据年龄不同，由0.3L开始，充气速度小于1L/min-1充气过高可引起静脉回流和内脏血运障碍,人工气腹对呼吸功能的影响,PETCO2 PaCO2 肺顺应性下降CO2人工气腹 呼吸死腔量增加 腹内压升高 BE 、 PH降低 PA-aCO2 增加 CO2吸收 高CO2血症、酸血症,人工气腹对心血管系统的影响,CVP升高、肺内分流量增大、下腔静脉受压回流减少，心排血量下降、 血压下降CO2吸收 外周阻力增加，V/Q比例失调、心肺阻力增加，心血管系统失代偿迷走神经反射而至心率失常（窦缓、房室分离、结性心率）,人工气腹所产生的并发症,气胸皮下气肿
6、功能性或机械性肠梗阻下肢深静脉血栓淋巴水肿、胃液反流,麻醉方法,术前准备 尽量纠正脱水及酸碱和电解质紊乱 适应症：ASA1-2级 麻醉安全 ASA 3 级 慎重、监测 ASA 4 级 禁忌腹腔镜手术 术前禁食 术前肠道准备,术前用药 大于1岁 杜冷丁 1mg/kg 异丙嗪 1mg/kg 东莨菪碱 0.01mg/kg 术前30min 肌肉注射 小于1岁 阿托品 0.1mg 鲁米那 5mg/kg,麻醉一般原则快速、有效、能解除人工气腹的不适，能避免二氧化碳气腹性生理变化为原则气管内全身麻醉为首选麻醉方法,气管内全身麻醉的优点,减少呼吸道的解剖死腔保证气道通畅、便于呼吸管理确保供氧，配合使用肌肉松弛
7、药机械通气、控制呼吸避免出现高二氧化碳血症为手术创造良好的条件,气管内全身麻醉方法 诱导期不合作小儿 吸入、开放静脉、快 速诱导、气管插管合作小儿 开放静脉、快速诱导 气管插管1岁以下 静脉慢速诱导、气管 插管、自主呼吸,维持期 吸入麻醉或静吸复合麻醉 麻醉呼吸回路： Mapleson回路 （小婴儿） Bain回路 Ayre-T管 氧流量：3000-3500ml/min 手法控制呼吸，调整潮气量、防 止CO2蓄积,常用吸入性麻醉药,氧化亚氮 ： 婴儿避免使用氟烷： 对呼吸道无刺激，分泌物少， 0.5% 2%-3% 0.5%-1%维持 安氟醚：用于儿童缺点多 异氟醚：对呼吸道有刺激，0.5%-1
8、%维 持，循环抑制轻 七氟醚： 诱导快，带有甜味儿，1.5%- 2%维持,常用全身静脉麻醉药,异丙酚 诱导量 3mg/kg 以上 维持量 9-15mg/kg/h 血药浓度 1-5g/ml 与阿片类合用减少20%用量 呼吸抑制、循环抑制（下降7%-32%）,羟丁酸钠 （ 80-100mg/kg） 缓慢推注， 维持60-90min, 心动过缓、 分泌物增加，阿托品 避免， 偶有锥体外系反应安定（0.2-0.4mg/kg)、辅助药、术前药、 咪唑安定(0.1-0.4mg/kg) 全麻药芬太尼 （1-3g/kg) 气管插管的患儿,常用肌松药及拮抗药物,琥珀胆碱 去极化、诱导2mg/kg 心率失常、恶性
9、高热维库溴胺 非去极化、诱导0.1-0.2mg/kg阿曲库胺 非去极化、诱导0.5-0.6mg/kg 维持1/5-1/4拮抗 新斯的明0.06-0.07mg/kg 阿托品0.02-0.03mg/kg,椎管内麻醉,复合气管内全身麻醉加强镇痛效果减少全身镇静药物和肌松药的用量利于术后呼吸功能的恢复减少肺部并发症的发生利于术后镇痛,硬膜外麻醉,解剖结构与成人相似，只是形体狭小起效快、药物浓度低、扩散佳、产生“腰麻肌松”效果常用药物：0.5%-1% 利多卡因6-8mg/kg 0.25%-0.3%布比卡因1.5mg/kg +1:20万肾上腺素以手术野的中央为穿刺点,骶管阻滞,小儿骶管容积小，仅有1-5m
10、l 脊柱生理弯曲小，硬膜外腔组织疏松， 从骶管给药后易向腰段扩散阻滞平面可高达4-6胸椎，特别适用于新生儿的腹部手术麻醉,利多卡因 新生儿 0.5%-0.7% 小于1岁 0.8%-1% 1-5岁 1%- 1.2% 5-12岁 1.2%-1.5% 布比卡因 0.2%-0.25%,蛛网膜下腔阻滞,只适用于较大儿童的下腹部的 腹腔镜手术注意麻醉平面的变化,围术期监测及麻醉管理,小儿围术期心跳骤停的发生率比成人高3-5倍 原因：1. 代谢率高，耗氧量及二氧化 碳产量高； 2. 功能残气量低 3. 易发生低氧血症、高碳酸血症 4. 循环呼吸系统异常未及时发觉,连续呼吸循环监测项目,心电图血压血氧饱和度呼
11、吸末二氧化碳分压吸入麻醉药浓度气道压体温监测,间断监测,血气分析（PH BE PaCO2 SpO2),麻醉管理,麻醉诱导前充分吸氧吸引胃管以减轻胃肠压力及腹腔内压力人工气腹压力 婴儿腹腔容量约500ml 充气速度 100ml/min 新生儿 体温下降 物理降温 自主呼吸转为控制呼吸 增加输液量,副作用的预防止吐药防止术后呕吐发生术毕放气要完全,围术期补液,禁食禁水的所需输液量 失液量= 禁食时间每小时输液量（4ml/h)正常代谢需要量麻醉所需输液量 与麻醉方法有关失血量 少体液转移量 0-4ml/kg 平衡液新生儿补液 + 葡萄糖尿量 0.5-1ml/kg/h,术后管理及术后镇痛,自主呼吸良好后，清理呼吸道后拔除气管导管返麻醉复苏室吸氧连续氧饱和度的监测术后镇痛不必作为常规,
