1、产后出血的观察与护理,蓬溪县妇幼保健院 夏丽娟,定义,产后出血分早期产后出血和晚期产后出血,晚期产后出血： 胎儿娩出24h后 - 产褥期(6W),早期产后出血： 胎儿娩出后2h 出血400ml 胎儿娩出后24h 出血500ml,有研究发现产后出血80.46%发生在产后2小时以内,产后出血的病因和高位因素,子宫收缩乏力（70%90%） 胎盘因素（10%） 软产道损伤（20%） 凝血功能障碍（1%）,病因：子宫收缩乏力（70%-90%）,1、全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身疾病或精神紧张等2、药物：过多使用麻醉剂、镇静药或宫缩抑制剂等3、产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等4、产科并发症
2、：子痫前期等5、羊膜腔内感染：胎膜破裂时间过长、发热等6、子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等7、子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等8、子宫发育异常：双子宫、多角子宫、残角子宫等,病因：胎盘因素(10%),胎盘异常：多次人工 流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留：产次多，既往胎盘粘连史,病因：产道损伤(20%),宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、胎位位置过低子宫破裂：前次子宫手术史子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,原因：凝血功能障碍(1%),血液性疾病：遗传性凝血功能疾病、血小
3、板减少症肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科 DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,产后出血,四大因素可以合并存在，也可以相互影响所有的产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素的更容易发生,产后出血量的准确评估,产后出血诊断的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机,出血量的评估方法,称重法,其他测量法,精准测量法,据临床表现,比色法,目测法,测量HCT-HB法,面积法,容积法,产后出血量的准确评估,称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（1.05g=1ml）容积法：利用专用产后接血容器测量。面积法：血液浸湿面积按10x10c
4、m为10ml。即1cm为1ml。,血红蛋白估计失血量,血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。,比色法,比色法：是将收集的血液与标准液混合，标准液可以将血红蛋白转化为碱性或酸性正铁血红蛋白，再用分光光度计测量光密度值准确率较高，是诊断产后出血的金标准，但一般用于评价临床测量的科研工作,监测生命体征等估计失血量,占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 减少(20-30) 不安 30
5、-40 120 30-40 下降 低 延迟 少尿(40 140 40 显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）7 % 或非孕期体重（kg）10%,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值0.5）,举例：,某孕妇体重70kg ，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/min，血压90/65mmHg，估计此时出血量约
6、为： A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml,产后出血量的准确评估,最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比 失血速度：也是反映病情轻重的重要指标,反映失血量的重症指标,(1)每分钟的失血量150ml,(2)3h内出血超过血容量的50%,(3)24h内出血量超过全身血容量总量,产后出血处理原则,产后出血的处理方案,根据产后出血量情况，将其分为预警期、处理期和危重期；也就是产后出血“三级抢救方案” 抢救方案1、预警期 一级抢救方案2、处理期 二级抢救方案3、危重期 三级抢救方案,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、呼救、求助2、迅速建立
7、两条畅通的静脉通道；3、吸氧；4、监测生命体征和尿量；5、血常规、凝血功能、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理,积极处理第三产程,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍2、抗休克治疗,（三）危重线：出血量1500ml,三级急救处理,1、继续抗休克治疗和病因治疗2、麻醉科协助治疗进行呼吸、循环管理；血液科医师协助抢救3、DIC治疗、血管活血药物、纠正酸中毒、抗生素运用4、重症监护室进行监护抢救5、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除6、团结协助、浴“血”奋战,病因治疗,按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔
8、填塞、缝扎子宫 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞 切除子宫,腹壁按摩宫底：腹部-阴道双手按摩子宫法,产后出血宫腔内纱布填塞,胎盘因素,牵拉脐带协助胎盘排出人工剥离胎盘 刮宫术 全麻下手取胎盘 子宫次全切除,软产道损伤,宫颈裂伤缝合阴道裂伤缝合会阴裂伤缝合,凝血功能障碍,分娩时积极止血补充新鲜全血补充凝血物质,产前预防,做好孕前及孕期保健工作加强孕产妇系统管理，重视产前监测宣教工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。将孕产期相关保健知识传授给孕产妇，注意高危筛查，对就有较高产后出血危险的产妇做好及早准备工作,分娩期预防,1、第一产程密切观察产妇情况，注意水分和营养的补充，避免过度
9、疲劳2、重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压，对有可能发生产后出血者做好技术和药品、物品的准备3、正确积极处理第三产程，收集并测量产后出血量,（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等（2）胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出； （3）胎盘娩出后按摩子宫等,产后的观察与护理,产后2小时,于产房观察,血压,子宫收缩情况,呼吸,脉搏,体温,阴道流血,产妇一般情况,产后的观察与护理,密切监测生命体征关注产妇一般请况每10-15分按压一次宫底，观察子宫收缩情况及阴道流血情况,子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤
10、凝血功能障碍,子宫轮廓不清楚，质软，阴道流血呈暗红色，间歇性，量超过月经量，有血凝块,及时检查胎盘、胎膜娩出是否完整,胎儿娩出后阴道持续流血，呈鲜红色,阴道流血呈暗红色，无血凝块，出血不凝，血流不止,产后的观察与护理,产后2小时第二次帮助母乳喂养产后4小时内及时排空膀胱,产后出血的观察与护理,产后出血发生时立即报告医生，迅速通知抢救小组成员到位，备好急救物品，配合医生进行抢救取平卧位，有利于静脉回流，并把头偏向一侧，注意保暖。建立双静脉通道：用留置套管针穿刺,迅速有效建立双静脉通道维持循环，保证液体、血液及晶体平衡液、药物的供给使用，必要时行静脉切开迅速纠正循环血量不足。,产后出血的观察与护理
11、,严密观察子宫收缩及阴道流血情况按摩子宫,观察子宫收缩情况准确计算出血量： 采用计量、测量、面积、称重等方法； 立即在产妇臀下垫上聚血盆收集阴道出血， 失血量还包括纱布，一次性垫巾，卫生纸， 床单，被褥。,产后出血的观察与护理,严密监测生命体征：连续心电监护密切监测,严密监测生命体征：监测体温、神志、皮肤颜色等生命体征，并做好记录，如发现产妇有口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象及时通知医生。,产后出血的观察与护理,及时排空膀胱，必要时保留导尿保持呼吸道通畅，及时吸氧立即配血 抽取血样标本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血功能及血
12、pH值、血气分析、二氧化碳结合率测定。,产后出血的观察与护理,有以下情况出现提示休克发生，应积极抗休克治疗1、产妇烦躁不安或哈欠、口渴，面色苍白等2、脉搏100次分3、血压：收缩压90mmHg或在原基础上降低20-30mmHg，舒缩压40mmHg，脉压差20mmHg4、呼吸20次分5、尿量30ml小时（尿量25ml小时或600 24小时，表示休克已进入晚期）,产后出血抢救应特别注意,团队协作护士应保持镇静，操作娴熟，有条不紊抗休克治疗快速输液的同时，视病情正确掌握输液速度，注意产妇的自觉症状，以免输液过多、过快而发生肺水肿输血治疗尽早，双人核对无误输入，密切观察，防止输血反应发生抗休克急救时，
13、医生的口头医嘱护士应复述一遍无误后执行，并及时记录，以免遗漏适时给予产妇及家属心理支持，增加治疗信心及时准确客观完整的护理记录,产后出血的观察与护理,休克治疗效果评估： 1、血压：收缩压100mmHg2、脉压差 30mmHg3、脉搏 100次分4、尿量 30ml小时5、血气分析正常6、中心静脉压回升至正常7、产妇一般情况改善，意识清楚，反应良好，皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力,出血控制、病情稳定后护理,饮食护理：鼓励产妇多进食高蛋白、高热量、富含铁质的易消化食物，宜少量多餐，及时补充营养，促进身体康复母乳喂养指导：早期指导协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出注意休息，保证充足
14、的睡眠保持会阴清洁预防感染，每日行会阴擦洗次，外阴肿胀时每日给予硫酸镁湿敷12次产后定期复查，防止远期并发症。,总结,1、保持高度的警惕：所有产妇都有发生产后出血可能，对有高危因素的产妇做好物品、药物及技术的准备 2、评估：医务人员熟练掌握产后出血量的常用评估方法 3、团队协作：产后出血一旦发生时，医护人员必须要有高度的责任心及协作精神，保持镇静，有条不紊、争分夺秒进行抢救工作，正确查找引起产后出血的原因是至关重要的 4、精湛的技术：抢救车内准备产后出血的专用抢救盘，各种工作人员均经过严格培训，熟练掌握产后出血的抢救流程 5、良好的心里素质：产科护士除了必须具备精湛的技术外，还应具备在紧急情况下的应急能力，一定的心理承受能力，良好的协作精神，齐心协力。严密观察病情，抓准时机、克服治疗和护理中的矛盾冲突，兼顾各方，轻重缓急，善于总结工作经验产后出血虽不能完全避免，但早发现、积极正确处理，通常能避免严重后果的发生，预后良好,Thank You !,
