1、第五节 肺和支气管肿瘤,邹平县人民医院刘鹏飞,2,肺部解剖,3,一、肺癌,肺癌（lung cancer）大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。,（一）、病因,1、吸烟，长期吸烟是肺癌的一个重要致病因素 2、职业和环境中的致癌物，石棉、铬、镍、铜、锡、砷等金属 及放射性物质。 3、空气污染，煤烟、烹调、工业废气、汽车废气、公路沥青 4、人体内在因素如免疫状态、代谢活动、肺部慢性感染 （COPD 、肺结核，肺间质纤维化） 5、分子生物学方面研究，基因表达与突变与肺癌有密切关系,4,一、肺癌,（二）、病理,肺癌的分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠
2、近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺周围部分者称为周围性肺癌。,1、分类,WHO 1998 将肺癌病理组织学分为：（1）鳞状细胞癌 （6）多型性，肉瘤样或含肉瘤成分癌（2）小细胞癌 （7）类癌（3）腺癌 （8）唾液腺型癌 （4）大细胞癌 （9）未分类癌（5）腺鳞癌,临床常见为以下四种：（1）鳞状细胞癌：最常见，约占50%，常为中心型肺癌，生长速度较慢，病程长，对放化疗较敏感，先经淋巴转移，血性转移晚。（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）发病年龄轻，多见于男性，多为中心型肺癌。细胞形态形如燕麦，又称燕麦细胞癌，细胞质内含有神经内分泌颗粒，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血性
3、转移，对放化疗敏感，预后差。 （3）腺癌：女性多见，多为周围性，早期症状不明显，但早期易发生血性转移。细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮 （4）大细胞癌：少见，约半数起源于大支气管，该类型分化程度低，预后很差。,5,一、肺癌,（二）、病理,2、转移,（1）直接扩散：癌肿可向支气管腔内生长，侵入临近肺组织，侵犯胸膜、胸壁、胸内其他组织和器官。,（3）血性转移：是肺癌晚期表现，小细胞癌和腺癌常见，常见转移部位有肝、骨骼、脑、肾上腺等,6,一、肺癌,（三）临床表现,1、由原发肿瘤引起的症状,（2）咯血（27%57%） 中央型癌多见，痰中带血或间断血痰。 （3）喘鸣：约有
4、2%患者出现。 （4）胸闷、气急 （5）体重下降（6）发热,7,一、肺癌,（三）临床表现,2.肿瘤局部扩散引起的症状,（1）、胸痛,胸腔积液-侵犯胸膜25%50%患者可有胸痛。,（2）、同侧膈肌麻痹-压迫或侵犯膈神经,（3）、咽下困难-癌肿侵入纵膈，压迫食管,（4）、声带麻痹，声音嘶哑（2%18%）-压迫或侵犯喉返神经,（5）、上腔静脉压迫综合征头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。,8,一、肺癌,（三）临床表现,2.肿瘤局部扩散引起的症状,（1）、胸痛,胸腔积液：侵犯胸膜25%50%患者可有胸痛。,（2）、同侧膈肌麻痹：压迫或侵犯膈神经,（3）、咽下困难：癌肿侵
5、入纵膈，压迫食管,（4）、声带麻痹，声音嘶哑（2%18%）：压迫或侵犯喉返神经,（5）、上腔静脉压迫综合征：头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。,（6）、Horner综合征：上沟癌亦称Pancoast肿瘤压迫颈部交感神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。,9,一、肺癌,（三）临床表现,2.肿瘤局部扩散引起的症状,（1）、胸痛,胸腔积液：侵犯胸膜25%50%患者可有胸痛。,（2）、同侧膈肌麻痹：压迫或侵犯膈神经,（3）、咽下困难：癌肿侵入纵膈，压迫食管,（4）、声带麻痹，声音嘶哑（2%18%）：压迫或侵犯喉返神经,（5）、上腔静脉压
6、迫综合征：头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血、静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕。,（6）、Horner综合征：上沟癌亦称Pancoast肿瘤压迫颈部交感神经引起。患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。,（7）、臂丛神经压迫综合征： 肿瘤压迫臂丛交感神经引起患侧上肢麻木、无力、火灼样疼痛、夜间重。,10,一、肺癌,（三）临床表现,3、远处转移引起的症状,脑转移、骨转移、肝转移、淋巴 结转移等。,4、癌作用于其他系统引起的肺外表现,（1）肥大性肺性骨关节病 多侵犯上下肢长骨远端，发生 杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。,11,一、肺癌,12,一、肺癌,（三）临床表现,3、远处
7、转移引起的症状,脑转移、骨转移、肝转移、淋巴 结转移等。,4、癌作用于其他系统引起的肺外表现,（1）肥大性肺性骨关节病 多侵犯上下肢长骨远端，发生 杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。,（2）异位内分泌综合征 a分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：机体长期处于过量糖皮质激素作用，出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤痤疮、多毛、高血压、糖尿病等表现,13,一、肺癌,14,一、肺癌,（三）临床表现,3、远处转移引起的症状,脑转移、骨转移、肝转移、淋巴 结转移等。,4、癌作用于其他系统引起的肺外表现,（1）肥大性肺性骨关节病 多侵犯上下肢长骨远端，发生 杵状指，肥大性骨关节病。多见于鳞癌。,（
8、2）异位内分泌综合征 a分泌促肾上腺激素样物cushing综合征：机体长期处于过量糖皮质激素作用，出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤痤疮、多毛、高血压、糖尿病等表现,b分泌抗利尿激素 稀释性低钠血症：食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等（抗利尿激素分泌失调综合征）,c分泌促性激素:男性乳房发育,15,一、肺癌,16,一、肺癌,（三）临床表现,3、远处转移引起的症状,脑转移、骨转移、肝转移、淋巴 结转移等。,4、癌作用于其他系统引起的肺外表现,（1）肥大性肺性骨关节病,（2）异位内分泌综合征,（3）神经肌肉综合征：多见于小细胞癌。,（4）高钙血症：多见于鳞癌。,17,一、肺癌,（四）、
9、诊断,早期诊断具有重要意义，目前80%以上的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。,1、肺癌的可疑临床征象 （1）刺激性干咳，持续23周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变； （2）反复痰中带血或咯血，或胸痛者 （3）同一部位反复出现肺炎； （4）单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张； （5）原因不明的四肢关节痛及杵状指（趾）； （6）肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大； （7）原因不明的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰，经治疗无效者 （8）血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速； （9）孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。,18,一、肺癌,（四）
10、、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,中心型肺癌早期胸片可无异常，当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染可出现肺炎征象，支气管完全堵塞出现肺叶或一侧全肺不张。肿瘤侵犯临近肺组织和转移到肺门和纵膈时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形。 周围性肺癌X线表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，边缘模糊毛糙，呈“毛刺征”，癌肿长大阻塞支气管腔出现节段性肺炎肺不张，癌肿中心部分坏死液化，可呈后壁偏心空洞 CT分辨率高，对中心型还是周围型肺癌有重要价值，特别在发现早期小的肿瘤具有重要意义。此外，CT可显示肿瘤大小与周围血管脏器关系及淋巴结转移情况，对肺癌的诊断和治
11、疗具有重要价值。,19,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,20,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,21,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,22,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,23,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,24,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,25,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助
12、检查,（2）、痰脱落细胞检查、影像学检查之后的下一个诊断步骤;送检3-4次为宜；找到癌细胞可明确诊断，痰检查的准确率80%以上.,（3）、纤维支气管镜检查,26,一、肺癌,（四）、诊断,（1）、X线检查，包括X线胸片和CT.,2、辅助检查,（2）、痰脱落细胞检查、影像学检查之后的下一个诊断步骤;送检3-4次为宜；找到癌细胞可明确诊断，痰检查的准确率80%以上.,（3）、纤维支气管镜检查,（4）、纵膈镜检查：对纵膈淋巴结转移情况可有明确帮助.,（5）、正电子发射断层扫描（PET）是肺癌定性诊断和分期最好的无创 检查.,（6）、经皮穿刺或组织检查，有多个并发症，应严格掌握适应症,（7）、转移灶活组
13、织检查.,（8）、胸水检查.,（9）、剖胸检查.,27,一、肺癌,（五）鉴别诊断,1、肺结核 （1）肺结核球与周围型肺癌的鉴别 （2）粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌的鉴别 （3）肺门淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别,2、肺部炎症 （1）支气管肺炎 （2）肺脓肿,3、肺部其他肿瘤 （1）肺部良性肿瘤：错构瘤，纤维瘤，软骨瘤 （2）支气管腺瘤,4、纵膈淋巴肉瘤,28,一、肺癌,（六）治疗,1、肺癌的分期和TNM分类,2、非小细胞肺癌和小细胞肺癌在治疗方面的不同 非小细胞肺癌无手术禁忌症者均应采用手术治疗，并根据手术时发现的情况、病理类型、细胞分化程度、淋巴转移情况，决定综合应用化疗、放疗及其他治疗
14、。具体如下： （1）I、II期及部分III期：首选手术，术后放疗或化疗 （2）不能手术的病人先化疗、放疗以争取手术 （3）广泛转移的病人化疗，胸腔内注射。 小细胞肺癌较早发生远处转移，以放疗化疗为主，能手术仍考虑手术。 I期：手术和化疗 II期：化疗-手术-化疗或手术-化疗 IIIa期：化疗-手术（或放疗） IIIb期：化疗为主，争取放疗 IV期：化疗,29,（六）治疗,1、肺癌的分期和TNM分类,3、肺癌治疗方法（1）手术治疗（2）放射治疗（3）化学治疗（4）中医中药治疗（5）免疫治疗,2、非小细胞肺癌和小细胞肺癌在治疗方面的不同,一、肺癌,30,（七）手术并发症,1、感染（切口、肺、胸腔）
15、,3、支气管胸膜瘘，乳糜瘘,2、术中、术后出血,一、肺癌,4、ARDS，肺栓塞，呼吸衰竭,31,二支气管腺瘤,主要起源于支气管或气管粘膜腺体，是一种低度恶性肿瘤,分类： 1.支气管类癌 2.支气管囊性腺样癌 3.粘液表皮样癌,治疗：手术,32,三、肺或支气管良性肿瘤,临床常见有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等治疗手术治疗为主,33,四、肺转移性肿瘤,常见原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统。肝，甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌症和肉瘤等,临床表现：没有特殊临床症状，少数咳嗽、血痰、发热,治疗：无外科手术适应症，符合以下条件可手术，延长生存期1原发灶得到彻底治疗和控制2、肺部只有单个转移瘤或几个局限于一个肺叶或一侧肺3、病人全身情况、心肺功能好。手术方法选择肺楔形切除、肺段切除、肺段切除或非典型局限肺切除术。,34,课堂小结,本次课学习了肺部疾病的相关知识，要求掌握肺大泡与自发性气胸的鉴别方法及肺大泡的治疗、支气管扩张的手术指征 、肺结核的手术适应症及禁忌症、肺癌的病理类型及特点、临床表现、诊断及治疗,35,复习思考和课堂测试题,一、 肺癌的病理学分型二、 肺癌的诊断及鉴别诊断三、肺癌的综合治疗,
