1、,鼻肠管在危重患者中的应用,一,二,危重患者的营养,鼻肠管的应用,危重患者营养代谢的特点,危重患者在应激状态下，体内代谢系统会发生一系列特征性变化。表现为机体的分解代谢明显高于合成代谢，这种代谢改变是神经内分泌反应的结果，与细胞因子和炎症介质产生密切相关，是机体自身的基本防御改变。因体内的高代谢反应，可迅速导致营养不良的发生，使机体免疫功能下降，并发多器官功能障碍。,危重患者营养代谢的特点,具体表现为负氮平衡，脂肪分解加速，血糖升高；因糖无氧酵解增加而有乳酸血症。,危重患者营养支持目的,供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增
2、强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解和增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,危重患者营养支持原则,推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（C级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。,危重患者营养观点,危重患者营养途径,重症病人在入ICU的2448h尽可能实施肠内营养已达成共识,危重患者肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位和内毒素吸
3、收对物质的吸收有一定的选择性,危重患者肠内营养的途径,方法：鼻胃管，鼻空肠管， 胃造口，空肠造口优点：符合人体生理要求，营养物质易吸收，费用低，并发症少，易管理缺点：主要是增加吸入性肺炎发生的机会,反流、误吸、吸入性肺炎,反流、误吸,留置胃管,吸痰颅内压增高,意识障碍,气管切开,吸入性肺炎、ARDS,反流、误吸、吸入性肺炎,误吸:指进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部。误吸:无症状:50%-70%的危重症病人 前兆:咳嗽、呼吸困难等症状,反流、误吸、吸入性肺炎,吸入性肺炎的发生率:10%-43%。严重误吸还可以导致急性呼吸窘迫综合症 死亡率:40%-50%
4、。,反流、误吸、吸入性肺炎,反流、误吸,留置胃管,吸痰颅内压增高,意识障碍,气管切开,吸入性肺炎、ARDS,管饲喂养途径选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间6周?,管饲喂养,鼻肠管的应用,鼻空肠管管端通过屈氏韧带，由于屈氏韧带括约肌的作用，营养液较难出现反流现象，空肠内喂养能降低并发症发生率。呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南：经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率。,危重患者：小肠内营养,鼻肠管的应用,更加符合生理状态；维持内脏血流的稳定及胃肠粘膜的完整性和功能；改善营养状况有效保障患
5、者生命体征平稳和功能恢复；提高免疫力；减少患者感染等并发症的发生,盲插法 内镜辅助下鼻肠管置管法 放射线辅助置管法 借助特殊设备 电磁可视性导管 超声引导置空肠管 心电图,鼻肠管的置入方法,鼻肠管的置入方法：盲插法,被动等待法,1,双导丝置管法,2,胃内注气法,3,主动置管法,4,鼻肠管的置入方法：被动等待法,螺旋型鼻肠管置入胃内，将引导钢丝撤出管道约25cm,再送管25cm,最后将引导钢丝完全取出，管道悬空约40cm固定于近耳垂部，于12h及24h行床边X线摄片确认位置。,鼻肠管的置入方法：双导丝置管法,置管前先将两条导丝预置入螺旋型鼻肠管中，进入胃内后随病人呼吸缓慢推进，顺时针方向旋转管道
6、，边旋转边插入管道，当缓慢进管超过75cm，当感觉稍有阻力后突然落空感，则提示可能已通过幽门，继续边旋转边插管，如有阻力逐渐增加，可将一条导丝稍微后退约5cm,再向另一个方向旋转推进，插管深度至80-90cm时，从管腔注入20ml生理盐水，依次慢慢拔除预置的两条导丝。,鼻肠管的置入方法：胃内注气法,螺旋型鼻肠管置入时确认在胃内后，用60ml注射器注入10ml/kg的气体后，将鼻肠管置入深度。,鼻肠管的置入方法：主动置管法,螺旋型鼻肠管置入胃内，操作者靠近鼻孔处左手握住喂养管右手轻柔地推进，随病人呼吸缓慢进入，待顺利进管至75cm，大多数管端已过幽门，继续进管，如有阻力，将引导钢丝取出，管道悬空
7、5cm-10cm固定于近耳垂部，待24h后床边X线摄片确认位置,重力头鼻肠管 螺旋型鼻肠管 复尔凯鼻胃管（CH14）,鼻肠管的选择,管道的选择,休克 严重颅底骨折；鼻饲禁忌症患者； 食道癌 消化道手术后两周 腹外伤，肠穿孔，肠梗阻 肝硬化，肝腹水 幽门梗阻,鼻肠管的置入,患者的评估,腹胀 大便 肠鸣音 电解质,鼻肠管的置入,患者的评估,体位：右侧卧位辅助药物：胃复安置入胃内靠近鼻孔处左手握住喂养管右手轻柔地推进，缓慢进入，待顺利进管至75cm，先行判断，再进一步置管,鼻肠管的置入,置管,鼻肠管的置入,验证方法,抽取肠液测PH值：PH7在肠腔（制酸剂干扰） PH5提示胃内； 回抽液有胆汁提示肠腔气过水声：左上腹闻及管端在胃； 上腹中线最响亮管端在胃窦； 右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠； 左胁腹高调气过水音，管端在十二指肠远 段或空肠上段, 腹部拍片：金标准,案例 1,鼻肠管的验证方法：X线,案例 2,鼻肠管的验证方法：X线,案例 3,鼻肠管的验证方法：X线,案例 4,鼻肠管的验证方法：X线,案例 5,鼻肠管的验证方法：X线,鼻肠管的护理,观察：有无腹胀，大便等肠内营养耐受情况妥善固定，防止管道移位，必要时复查X线。每4小时30ml水脉冲式冲管，保持通畅营养泵持续输注，太慢易堵管，大于50ml/h口服药物选液体，片剂研碎，42天及时换管,Thank You !,
