1、外科休克病人的护理ICU 李洪佳,常见外科休克低血容量性休克创伤性休克感染性休克,一、休克病理生理改变,有效循环血容量的维持有赖于血容量血管床容积心排血,微循环变化,1.痉挛期：机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。,2.扩张期：机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：只灌少流（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血减少。,3.衰竭期：机制：血管内皮受损血液酸化
2、血液浓缩、血细胞聚集血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶,二、护理评估,（一）健康史外科休克的高危因素评估,（二）身体状况,1.休克早期(估计失血小于总血容量的20)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血压则可正常或稍增高，舒张压可升高，脉压缩小。外周静脉充盈度降低、尿量减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。,2.休克期病人表现为神志淡漠、反应迟钝。心率增快明显，脉搏100120次分、细弱。血压下降12kPa(90mmHg)，脉压差更为缩小明显。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。估计失血量为总血容量的2040。,3
3、.休克晚期口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白，出冷汗，四肢冰冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。估计失血量为总血容量的40以上。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。,关于DIC的检测当血小板计数80X109/L；凝血酶原时间延长3s以上；纤维蛋白原低于1.5 gL；3P试验阳性；纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。,2.特殊监测,(1)中心静脉压 通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压Pcv。Pcv正常值为 510cmH20。低于0.49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。高于1.47 kPa (
4、15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。,(2)肺毛细血管楔动压 用血流导向气囊飘浮导管(Swan-Ganz管)可以监测肺动脉压（PAP）与肺毛细血管楔压(Ppcw)。肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。肺毛细血管楔压正常值为0.82kPa(615mmHg)。Ppcw1.01.5有休克；严重休克时2.0。,5尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。尿量少于 20mlh，反映肾脏灌注不当。肾脏血流灌注良好，尿量超过30mlh。,（二）一般护理1.体位2.保暖3.吸氧:68L/min4.避免外伤与感染,(三)扩容的护理,补充血容量可以选择
5、晶体液、胶体液及血制品。晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用37.5高渗盐液治疗。补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。,血容量恢复的依据：动脉血压接近正常，平均动脉压在7090mmHg，脉压超过30mmHg。中心静脉压为1215cmH20，或P为1518mmHg。尿量维持在30mlh以上。外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。,(四) 血管活性药物,血管收缩药增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。血管扩张药降低血
6、管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后用。药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上，舒张压6080mmHg较为理想。,1常用血管活性药物 缩血管药 (1)去甲肾上腺素：血管收缩剂，兴奋受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉。可激活l受体而增加心肌收缩力与心排血。半衰期为23 min。可以24 mg加入5葡萄糖 100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。,(2)多巴胺：最常用的血管活性药物，作用与浓度有关。低浓度13g(kgmin)时，激活多巴胺受体，扩张肾、肠系膜及内脏血管。浓度为
7、310g(kgmin)时，激活2受体，增加心率、心肌收缩性与心排血量。剂量15g(kgmin)时，主要兴奋受体，起血管收缩作用。,(3)多巴酚丁胺：有很强的l受体兴奋作用，增加心肌收缩性、心率与心排血量。降低肺动脉楔压，很少诱发心律失常。多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为210g(kgmin)。,(4)异丙肾上腺素：纯受体兴奋剂，增加心肌收缩性、心率与心排血量。扩张肠系膜与骨骼肌血管床。对心源性休克，异丙肾上腺素可增加异位心律的出现，应慎用。,扩血管药,(1)硝普钠(nitroprusside)：作用开始迅速，持续约13min。能同时扩张小动脉与静脉，降低前后负荷及心室充盈压，增加每搏容量。持续静脉
8、点滴，速度控制在20100gmin。初起量宜小，每510min增加10gmin，以达到预期效果。使用时注意避光，长时间大剂量使用可致硫氰酸中毒。,(2)酚妥拉明：受体阻断剂，扩张动脉与静脉，降低外周血管阻抗，可使血压下降。主要降低后负荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水肿等情况。使用时以2040mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。作用时间长，应注意补充血容量，以免引起血压骤降的不良反应。,(3)山莨菪碱(654-2)：是抗胆碱能药物，可解除平滑肌痉挛使血管舒张，改善微循环。用于休克治疗时，静注每次10mg，每15min 1次，或4080mgh持续静脉点滴，直到症状改善。,(五)配合治疗原发病,外科疾病
9、引起的休克不少需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。,(六)配合进行其他护理,1.纠正酸碱失衡休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。,2.全身支持疗法的护理,（1）皮质激素以及其他药物的应用改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗
10、程、静脉给予。（2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC（3）及时处理DIC,（4）营养支持 由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。,3.维护重要器官功能,（1）维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.20.4 mg静注。或以地高辛(digoxin)0.5 mg首剂静注，并以 0.25mgd维持。纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。心功不全要减慢滴速。,（2）肺功能不全的防治 休克最
11、初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持 Pa02在70mmHg以上。对氧耗依赖于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。,（3）肾功能的维护 在休克纠正后依然少尿，则可使用襻利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。,（七）护理中休克的预防,1.创伤的急救与运送2.病弱老幼的支持3.预防过敏性休克,
