1、,医疗纠纷与防范措施,西安雁塔健桥医院姜晓波,常听到临床一线医生抱怨，现在做医生真是太难了，患者及法院甚至整个社会对医生缺乏理解，一些资深医学专家每每提及医患纠纷时，都认为一些处理确实让人很寒心，医务人员自身尊严和安全不能得到保障。因此，众多医生呼吁，应该大张旗鼓地维护医生利益。其实，许多医疗纠纷是本可避免的。,医 疗 纠 纷 与 防 范 措 施,如 何 减 少 和 防 止 医 疗 纠 纷,目前我国医疗纠纷解决的主要途径有三种，即申请医疗事故评定、协商调解及走向诉讼。我国的医疗保险索赔将逐渐与国际接轨，医疗赔偿事件时常发生，但赔偿不是最终目的，关键是最大可能地减少医患纠纷，临床医生应从中吸取经
2、验和教训，而不是进入对医院或医生个人进行惩戒的误区。医疗行为本身的高风险性、复杂性、决定了医疗纠纷是不可完全避免的。但在医院败诉的案例中，大部分纠纷是可以避免的。,引 发 纠 纷 常 见 的 原 因,提到医疗就不能不提到医德问题。医德问题在21世纪的今天仍是做医生要面临的的首位问题，白求恩、韦加宁式的好医生永远值得大众崇尚。医德和医术是相辅相成的，一个接诊时对病人冷漠，留观时无视病情变化，值班时脱岗，无特殊情况在规定时间内不能及时完成病历的医生，很难成为一名称职的医生而由于言语生硬、态度蛮横，更易引起患者的反感和猜疑，实际诊疗并无失误，但仍引发医疗纠纷的案例并不少见。,引 发 纠 纷 常 见
3、的 原 因,所以一流的外语，炫目的学历与一流的医生并非同一概念，这是一个漫长实践和提高的过程。而医德欠缺，迟早会成为障碍。医院之间、医生之间肯定存在水平的差异，但衡量标准是诊疗常规。特别提请需要注意的是，引发纠纷的往往不是疑难问题，而是一些显而易见的常规问题。以高诉讼的急诊及手术科室为例，周末及上下班时间是易发生医疗差错的高风险时段。其间由于医护人员擅离职守，或医院多项检查转为急诊，有经验医生未当班等因素，往往导致一系列差错的发生，从而引起纠纷。,由于急诊病人不同于门诊病人和病房病人，急诊病人发病急、病情重、未知因素较多，因而急诊科历来是医院总纠纷的高风险科室，据统计，急诊医疗纠纷占医院总纠纷
4、的10-20%。所以说，急诊科医务人员要把如何防范医疗纠纷作为急诊科工作的重要任务之一。,一、急 诊 急 救 引 发 的 纠 纷（一）,一、急 诊 急 救 引 发 的 纠 纷（二）,容易引发医疗纠纷的原因1、急诊科是综合性科室，容易误诊而引发医疗纠纷的疾病相对较其他科室多；而且普遍存在急诊科医生轮转的现象，急诊急救知识欠缺，专业技术不过硬，甚至超范围执业。因此，存在较大的医疗隐患，容易引起医疗纠纷的发生2、急危重症病人多，但少数患者及家属缺乏医疗知识，对治疗风险的认识不足，对医疗意外、并发症、病情的自然转归缺乏应有的认识。特别是发病急、病情进展快、预后差的疾病，抢救治疗的结果与患者家属期望相差
5、悬殊，心理落差大，难于承受，往往容易产生医疗纠纷。3、急诊科是抢救病人的前沿阵地，因病情紧急，在急救过程中对病情的转归与可能出现的危险根本来不及向家属交待和及时有效的沟通，有时会发生纠纷。,一、急 诊 急 救 引 发 的 纠 纷（三）,4、医务人员技术不熟练，动作迟缓，漫不经心，专业技术不过硬，医生和护士在抢救病人时配合不默切，记录不一致。特别是院外急救时，围观群众多，有时急救人员显得束手无策、表情紧张、动作慌乱，影响抢救时间及效果。5、“120”电话接听记录不详细。如“详细地点、患者病情、联系方式等，以致救护车不能及时接到患者。6、抢救药品、器械用后未及时补充或未处于应急状态，延误抢救，引起
6、医患纠纷。 7、转运途中责任心不强，观察不仔细，造成病情变化时处理不及时。8、医药费用不断攀升，许多患者把不满发泄到医务人员身上，医疗机构、医务人员就成为各方面利益冲突的交汇点。特别是急诊科，病情急而危重，突发、意外事件多，往往患者及家属或造事方对治疗费用估计不足。当缴费时，有的患者就故意找茬，是引发医疗纠纷的一根导火线。,一、急 诊 急 救 引 发 的 纠 纷（四）,防范对策1、强化服务意识和风险意识，经常组织急诊科医务人员反复学习医疗事故处理条例和有关法律、法规及部门规章。增强法律意识和维权意识，加强与患者及家属的沟通、交流，随时注意自己的言行、举止，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐医
7、患关系。从思想上、观念上和行动上处处为病人着想，有效维护医患双方的合法权益。2、重视急诊科的建设，分批派送人员外出进修学习，不断提高专业技术水平和急诊应急能力。经常对科室人员进行急救知识、急救技能的培训。如：心肺复苏、心电监护、气管插管、外伤包扎、骨折固定等进行演练或考核。以提高患者抢救成功率，减少病死率。,一、急 诊 急 救 引 发 的 纠 纷（五）,3、加强急救车辆、急救设备的维护和药械的配备。“120”急救电话是维系生命的绿色通道，要求车辆、通讯、人员、药品、器械、用物随时处于应急备用状态。医务人员要时刻保持高度责任心，把患者的生命放在首位，认真做好急诊急救工作。为确保急救物品、器材随时
8、处于应急备用状态，应完善管理制度，做到“四定、三及时”，即定位放置、定人保管、定数量、定期消毒；及时检查、及时补充、及时维修，以保证抢救工作顺利进行。4、履行告知义务，落实知情签字制度对生命体征异常及疾病存在潜在危险性时，一定要向病人或家属说明并签字。5、给急诊病人下诊断要实事求是，避免武断、鲁莽、轻率等，诊断结论必须建立在病史、体检和辅检基础上，应遵照循证医学观点，给自己留有充分的回旋余地。,一、急 诊 急 救 引 发 的 纠 纷（六）,6、加强医疗法律文书的书写质量及内涵质量，落实院前、院内急救记录及门诊观察记录。要特别强调，医务人员必须提高对法律文书之一的“门诊病历”重要性的认识。许多医
9、院不重视门诊病历的书写。病人购买了门诊病历医生就简易地写几句。没有购买，医生也不勉强，误认为这样还更省事。造成门诊病历书写合格率较低，若遇医疗纠纷，败的多数是医方。门诊病案不仅反映一个医院的管理水平，赢得病人对医院的尊重和评价，更有意义的是可以作为病人和医院双方的法律依据。7、根据急诊科病源的特点合理安排医护力量。急诊科双休日和夜间患者较多，因此双休日和夜间更应该安排经验丰富、专业技术过硬的医务人员值班，增加工作力度，把医疗隐患降至最低点。,由于病人多、医务人员相对较少，对于老年人、小儿等特殊病人问诊困难，仅仅根据自己的有限的经验而不是细致正规的查体而处置病人，容易导致错误的发生。例如：某老年
10、患者，以反复昏迷就诊。既往史虽未记载糖尿病史，但医生未考虑其处于该病高发年龄，也未对其血糖情况进行检测，便用葡萄糖溶液等能量支持最后病人死亡导致纠纷。,二、问诊及检查不全引发的纠纷,一、医疗机构违法、违纪、违规。宿州市立医院与非医疗机构违规合作， 造成10名白内障手术患者出现眼球绿脓杆菌感染，其中9人眼球被摘除。二、对医疗法规法律认识不足。黑龙江某农垦医院在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病毒抗体条件，仍纵容采用私自非法不符合国家标准的血液，致使19名农场职工因接受输血而感染艾滋病，1人死亡，患者索赔全额高达3000余万元。三、医院缺少严格的日常监督、检测措施。如深圳某医院对消毒剂的购
11、入、配置、使用，缺少监督，错把1戊二醛当做20稀释200倍，致使292例手术病人中，166例发生龟型分枝杆菌感染，切口感染率高达56.85。四、对外源性带入感染缺少警惕，误诊、漏诊、混合收容，使传染源带入。如SARS造成医院感染暴发流行。,三、医源性传染性疾病引发的纠纷（一）,五、医院建筑布局不合理或缺少必要的防护措施。有些医院供应室清污混杂、消毒后物品要经过清洗间，无菌室与污染间、工作人员等交叉逆流。六、医院管理不到位，无必要制度或有章不循。一些医院内镜室、口腔科消毒灭菌流程不规范、消毒剂使用不当。医务人员操作前后不洗手，医疗废弃物未按条例收集处理等。七、不严格遵守消毒隔离措施。如云南省某医
12、院由于医生让新生儿共同用一操作台，致使23名新生儿感染，10名死于中毒性痢疾。八、抗菌药滥用造成双重感染、多重耐药菌感染。九、血源性疾病传播。我国部分地区对献血、输血管理不严格，极易造成乙肝、丙肝、巨细胞病毒甚至艾滋病的传播。十、不安全注射和一次性医疗用品使用不规范。,三、医源性传染性疾病引发的纠纷(二),妇产科是医疗纠纷高发科室，其中又以产科为甚。产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。所以认清妇产科的医疗纠纷的严重性及预防妇产科的医
13、疗纠纷的发生尤为重要。产科纠纷中最为多见的是由于产式选择引发的纠纷。,四、产 科 纠 纷（一）,四、产 科 纠 纷（二）,产科医疗纠纷具有牵涉面广，法律适用复杂，相关领域法律尚不健全的特点。一、出生畸形相关的医疗纠纷 在计划生育作为基本国策的中国，随着经济的发展，社会的进步，优生优育的概念深入人心，加之医学的发展，产前检查技术的进步，人们对产前检查有更多的期待，错误的认为，只要是检查了，所有畸形都能发现。但是目前的产前畸形检查还处于起步阶段，效果远不令人满意。正式由于此落差的存在，各种围绕以此的纠纷因此而生。,四、产 科 纠 纷（三）,医院可能会对以下几种情况承担责任 1、存在高危因素，医院没
14、有提示孕妇做产前检查。 产前诊断技术管理办法第十七条规定 孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行 产前诊断：(一)羊水过多或者过少的；(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；(三)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；(五)年龄超过35周岁的。如果出现以上情况，医生没有提示孕妇做产前检查，致使胎儿畸形漏诊，那么医院是有责任的。,四、产 科 纠 纷（四）,2、具有产前检查资格的机构，漏诊、误诊法定的需要检出的疾病。比如产前的超声检查，对于无脑儿、单心室等是要检出的，如果漏诊了上述畸形，显然需要担负责任。3、没有产前检查资格的医疗
15、机构遗漏明显的畸形，例如：明显有肢体的缺失，却报告肢体完整二、围产期纠纷 围产期的纠纷最多见的是医院处理过失，引起胎儿、新生儿、或是产妇损害。 比如胎儿宫内窘迫，需要及时剖腹产手术，医院耽误了，致使胎死腹中、出生后死亡或是遗留严重的并发症，比如缺血缺氧性脑病。,四、产 科 纠 纷（五）,三、其他与产科有关的医疗纠纷 比如正常怀孕诊断为宫外孕，或是相反，性别写错等等。 总体来说，产科的医疗纠纷是非常多的，原因是多方面的。对于医方，除了具备专业的医疗水平，也应该具备高度的责任心，并具备一定的法律知识，作为医疗机构，应该加强这方面的制度建设，对医务人员开展相应的防范教育。,五、儿科由于药量及输液反应
16、引发的纠纷,婴幼儿很难将自己的不适症状表述清楚，所以儿科常被称为“哑科”，在临床工作中与其他科室有很大的不同。现在大多为独生子女，都是家里的宝贝，家长对医务人员的要求也很高，尤其在儿科门急诊这种窗口单位，稍有不慎易与病人家属产生医疗纠纷。儿科病人多，医务人员少，病床紧张，并且儿童具有发育不完善、个体差异大、病情变化快的特征，导致儿科容易出现输液中医护人员观察不够、忽视已出现的输液反应、病历记载不全、药量掌握不全面等均易引发纠纷。,六、对新生儿常规筛查漏查且事后瞒报引发的纠纷,某医院常规对一新生儿进行先天性甲低检查，收费并采血，但因故未做检验并将检材丢弃，亦未将上述情况向家长说明。患儿以黄疸不退
17、反复就诊，该院仍未警觉，误诊为高胆红素血症，后在其他医院确诊为先天性甲低。由于未能及时诊断治疗，患儿智力及肢体发育明显滞后，给家庭带来了巨大的痛苦。,七、由 于 麻 醉 意 外 引 发 的 纠 纷（一）,麻醉失误的原因1.医学科学本身特点(高风险性)2.麻醉前准备欠妥当3.麻醉选择不当4.麻醉操作管理不当及发现问题后处理不及时5.围手术期监测不当;必备监测以及监测失误6.交接不清7.查对不严错用药物8.药物不良反应9.术后处理不当,全麻过程中，除可能发生麻醉过敏、心跳骤停、喉头痉挛、肺水肿、心律不齐等各种意外死亡之外，常见引起医疗事故的原因是：麻醉药浓度过量；使用麻醉剂技术上的错误；以及诱导期
18、中呕吐物阻塞呼吸道引起呼吸衰竭等。虽然因局麻而发生的医疗事故较为少见，但将过量麻醉药误注入静脉、应用毒性高的局麻药物、误用高浓度的药物贮存溶液等有时也可以发生事故。由于手术多、时间紧、人员少，术中及术后观察不仔细、不及时、麻醉药物应用不合理，导致病人出现意识及运动障碍甚至死亡，是此类案件的诉讼焦点。,七、由 于 麻 醉 意 外 引 发 的 纠 纷（二）,病历在应对投诉的过程中起着举足轻重的作用，也是医患纠纷中最重要的物证。由病历书写基本点入手，医生应学会自我保护和自我监督防范医疗纠纷。患者查阅、复制病历资料的权利是患者知情权的必然体现，是患者行使对自身健康状况知情权的一种常见方式。,八、病 历
19、 书 写 的 误 区(一),八、病 历 书 写 的 误 区(二),当前医疗纠纷中病历常见12种问题：(1)篡改病历。医疗纠纷发生后，医疗机构利用掌握病历的特殊条件，对病历中的关键内容进行篡改，以达到有利于医疗机构的鉴定结论(2)后补病历。医疗机构将原始病历中的关键部分隐藏，事后再补作病历。(3)夹杂其他患者的病历。(4)检查结果无依据。即病历中记录了某项检查结果的数据，但无相应的报告单、化验单与之对应。(5)对医疗行为未予记录。即对实际实施的医疗行为在病历中未予以记录。,八、病 历 书 写 的 误 区(三),(6)涂改不符合规定。病历书写规范第六条规定：“书写过程中出现错字时，应用双线划在错字
20、上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。而实践中上述规定所禁止的方法，特别是“涂”的方法被普遍适用。(7)记录时间有误。比如根据病历记录，某次会诊发生在患者出院之后，最为典型的例子莫过于某次用药发生在患者死亡之后。医疗机构对此的解释一般为笔误，但诉讼中患方一般认为医疗机构在伪造病历。(8)病历记录与实际情况不符。比如，某病历记录给患者输血1200ml，诉讼中原告提出实际输血量为1000ml，院方对此表示认可。,八、病 历 书 写 的 误 区(四),(9)病历内容不全。比如，有手术同意书但没有麻醉同意书。医疗机构的一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患者则认为医疗机构并未向其履行相
21、应的告知义务，或认为医疗机构在故意隐瞒有问题的病历。(10)非医护人员制作的病历。实践中这类人员为医学院在读学生，或刚刚到医院工作，尚未进行医师、护士资格注册的人。(11)病例中有相互矛盾的内容。比如，同一时间的尿量、排便次数、血压、体温或输液量的记录在体温单、护理记录、查房记录上有不同的数据(12)签名问题。主要是患者提出医护人员的签名非本人所签。,九、告 知 缺 陷 导 致 纠 纷 （一）,医务人员应告知的八项内容包括：1、告知患者就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长，让患者能够对医院是否派出了恰当的诊疗力量作出判断，做到心中有数。2、告知患者医院规章制度中与其利益有关的内容。患者可从
22、中辨别医疗项目收费的合理性。3、告知患者医疗机构及其医务人员的诊断手段、诊断措施4、告知患者所采用的治疗仪器和药品的疗效、副作用等问题。患者可据此监督医院是否使用了合适有效的仪器和药物。5、告知患者手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程中可能出现的不良反应、手术不成功带来的后果、潜在危险等。,九、告 知 缺 陷 导 致 纠 纷 （二）,6、告知患者的病情，让患者可以明了安心，积极配合。7、告知患者用什么方法治疗、通常有什么效果、可能出现哪些风险等。8、告知患者需要的费用。 医院应向患者告知的内容还包括：病情怎样，是如何诊断的；预定治疗方案的目的、方法、侵袭范围、治愈率、副作用等；是否存在
23、其他可以替代的疗法；患者拒绝医生提供的治疗方案后的不良后果。其中，“替代医疗方案”的告知说明今后将更受重视。,发生医疗纠纷后，医疗机构要研究制定详细的处理方案，积极与患方进行沟通、疏导，确保纠纷得到妥善处理。同时，要主动采用各种方式保存证据，以保护医院及医务人员的合法权益。在处理过程中，医院可以聘请专职或兼职法律顾问，参与医疗争议及医疗案件的应诉，引导医患争议解决走向理性化、合理化。,医 疗 纠 纷 与 防 范 措 施,一、提高认识，加强领导。 妥善处理医疗纠纷是维护社会稳定的需要，也是医疗机构自身生存发展的内在需求。因此，我们要充分认识此项工作的重要性，进一步提高认识，统一思想，规范医疗行为
24、，提高医疗质量，降低医疗风险，树立全员风险意识，强化全员参与意识，为医院业务正常发展提供坚实的保障。,保 障 措 施,二、健全组织，严格管理 强化医疗纠纷的管理是最大限度地避免和减少医疗纠纷的必不可少的措施。为此，我们要高度重视医疗纠纷的管理，要把医疗纠纷作为医疗管理的重要内容列入医院的综合目标责任制，设立专门机构规范医疗纠纷的处理，明确专人负责，定期分析，不断总结经验教训。,保 障 措 施,三、及时报告，妥善处理 发生医疗纠纷或医疗事故后，责任科室要按照规定程序和时间，逐级上报。一旦发现医疗纠纷的苗头，各有关科室要齐心协力地及时做好化解工作，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。处理医疗纠纷必须坚持实事求是，以事实为依据、以法规为准绳子，维护医患双方的正当合法权益，做到国家、医院、病人三者利益的统一。,保 障 措 施,保 障 措 施,四、落实责任，严格奖惩 要把有无医疗纠纷和医疗纠纷的多少作为衡量科室及医务人员工作质量优劣的标准之一，与科室及个人的经济利益、晋职晋级挂钩，以充分调动全员预防医疗纠纷的积极性。医院要加强对医疗纠纷防范工作的督查力度，对发生医疗纠纷和医疗事故，造成医院严重的经济损失和不良影响的，将严肃追究科室主要负责人和相关人员的责任，全院通报批评，取消年终评先树优资格。,谢谢！,
