1、危重症患者的营养护理,安徽省中医附院 闵柳,前言,在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.当病人的体重急速下降达到时，病死率可近于。,危重症患者的营养代谢特点,危重症患者处于应激、高分解代谢状态，其基础代谢率增加。体内激素水平变化，胰高血糖素释放增加，出现高血糖，糖利用障碍。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。酮体
2、生成受到抑制，导致脂肪利用受到限制。,这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,临床营养支持发现的问题,给饥饿性营养不良的危重症患者提供全肠外营养支持方案，患者全身状况却进一步恶化，表现为： CO2生成增加，呼吸通气负担加重，呼衰更加明显淤胆，肝功能损害，形成非结石性胆囊炎高糖血症引起高渗性非酮症性昏迷应激程度升高，增加了能量消耗量，负氮平衡得不到改善。,临床营养支持发现的问题,而当减少总热卡和 葡萄糖负荷时，临床表现却明显改善。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养
3、支持如输入过多营养底物或没有适量的营养底物，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。,危重症患者营养支持策略,（一）代谢支持 1987年Cerra提出，是通过代谢支持改变代谢底物构成，提高氮量，降低非蛋白质热量和氨的比值，防止因底物不足而影响器官的功能与代谢，甚至发生器官的衰竭,即增加蛋白质的合成。 （二）代谢调理 是指在代谢支持的同时应用某些药物或生物制剂来抑制应激时机体分解激素或细胞因子的产生，调节体内物质代谢过程，减少组织蛋白质分解，使机体物质代谢朝有利于康复的方向发展。例如有研究显示：生长抑制素、纳洛酮、雷尼替丁能降低蛋白质分解率。,危重症患者营养支持策略,（三）肠外营养
4、液中加入谷氨酰胺 谷氨酰胺可改善肠道功能，增强肠道免疫屏障功能，减少细菌易位。研究显示，含有2%谷氨酰胺的营养液能维持和促进肠细胞生长，改善肌肉蛋白质合成和氮平衡。（四）应用精氨酸 能促进生长素分泌和伤口愈合，改善T细胞增殖反应，促胸腺作用等。（五）防治感染,临床营养支持方法,肠内营养EN(enteral nutrition，EN) 肠外营养PN(parenteral nutrition，PN) 中央肠外营养 (total parenteral nutrition，TPN) 外周肠外营养 (peripheral parenteral nutrition，PPN),危重病人营养支持原则,推荐意见
5、1：重症患者的营养支持应尽早开始推荐意见2：重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持推荐意见4：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,危重病人营养支持指南2006,肠内营养,是经胃肠道用管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。途径：鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管、肠造口。,肠内营养优点,营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,
6、从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,肠内营养适应证与禁忌症,适应证：当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口进食，或摄食量不足以满足需要时，如胃肠道功能允许而又可耐受即可选择肠内营养。禁忌证：空肠瘘、严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、急性腹泻、严重吸收不良综合症、重度糖尿病、小肠广泛切除术后、休克等,肠内营养器具,喂养管（聚氨酯 、聚氯乙烯 、硅胶 ）喂养泵肠内营养输液袋,聚氨酯的导管柔软，病人耐受性好，对pH不敏感，耐
7、腐蚀。聚氯乙烯（PVC）的导管含增塑剂，较硬对pH敏感，易出现咽炎，病人耐受性不好，使用时间短。硅胶管质地软，操作时不易置入，因管壁内粗造，故易堵塞。,复尔凯鼻胃（肠）管,复尔凯空肠造口管,复尔凯胃造口螺旋型空肠管,小肠喂养和胃减压同时进行的经胃双腔管 和复尔凯PEG CH18配合成为双腔管 提供长期小肠内营养的通道 易放置、易护理,肠内营养输注方式,一次性投给间歇重力滴注连续输注,肠内营养输注方式,一次性投给 指每日数次每次定时用注射器推注200-250ml肠内营养液进行喂养的方法。适用于经鼻胃置管或胃造口患者，实施时100ml/次起，逐渐增加至最大量250ml，6-8次/天。 缺点：容易发
8、生腹胀、腹痛、腹泻、恶心和呕吐；增加护士工作量；需要较粗管径的鼻养管，易产生不适感；很难给予大量营养液；不能用于小肠喂养。,肠内营养输注方式,间歇重力滴注 指在1h左右将配制好的营养液借重力作用缓缓地注入患者胃肠内的方法，一般4-6次/天，250-500ml/次，速度为20-30ml/min。 偶有患者发生腹胀、恶心、胃肠排空迟缓等症状。,肠内营养输注方式,连续输注 指营养液在输液泵的控制下连续输注1-24h的喂养方法。实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高，例如空肠造口喂养速度由40-60ml/h开始，逐步增至80ml/h，待3-5天后达100-125ml/h,再逐渐增加浓度。 适合病情
9、危重患者及空肠造口喂养患者。,肠内营养液种类,要素饮食匀浆饮食（商品匀浆、自制匀浆）混合奶配方营养液,氨基酸型 （平衡型、疾病适用型）,短肽型（平衡型、疾病适用型）,整蛋白型 （平衡型、疾病适用型）,要素饮食,乳清蛋白、酪蛋白、 麦芽糊精、膳食纤维 大豆多肽、植物油、 维生素A、维生素B1 维生素B2 、维生素C 生物钙、乙二胺四乙酸 铁钠、葡萄糖酸钾、葡 萄糖酸锌等,匀浆饮食,将各种天然食物经过特殊工艺加工而成的均衡全营养产品,维沃,氨基酸型肠内营养粉剂，适用于外科手术及消化道吸收障碍的患者,百普力,以短肽蛋白为主，低脂肪，不含谷蛋白，低渣，不含乳糖。 胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制
10、剂 不需消化，直接吸收、快速补充营养 。,能全力,整蛋白制剂肠内营养治疗首选、标准制剂； 更符合人体生理需要，营养成分全面均衡，适合绝大部分患者使用；,能 全 力,整蛋白制剂,瑞素 / Fresubin通用名称：肠内营养乳剂(TP)TP: Total Protein，整蛋白经典EN制剂，适用于多数需要EN的患者，不含膳食纤维经济，即用，无残留,不需胆盐和胰脂酶消化，直接门静脉吸收，不依赖肉毒碱进入线粒体氧化，能够快速供能，减轻肝脏负担 是术前营养、肠道准备及肝胆手术患者首选的肠内营养制剂。,康全甘,疾病适用型,瑞能 / Supportan通用名称：肠内营养乳剂(TPF-T)T：Tumor，肿瘤
11、(患者)肿瘤专用型EN制剂，适用于肿瘤患者营养机体，抑制肿瘤，提高肿瘤治疗效果,疾病适用型,瑞代 / Fresubin Diabetes通用名称：肠内营养乳剂(TPF-D)D：Diabetes，糖尿病(患者)糖尿病及应激性高血糖专用EN制剂，适用于糖尿病及血糖代谢异常的患者营养，但不升血糖,疾病适用型,瑞高 / Fresubin MCT 750 通用名称：肠内营养乳剂(TP-HE) HE:High Energy，高能高蛋白 浓缩型制剂，高能量密度，高蛋白，高MCT含量，适于能量需求增高的患者 有助纠正低蛋白血症,肠内营养并发症,胃肠道并发症代谢性并发症机械性并发症,恶心呕吐腹泻便秘,高渗透压导
12、致胃潴留输注速度过快乳糖不耐受脂肪过多,高渗溶液低渗溶液乳糖酶缺乏症脂肪吸收不良温度过低抗生素治疗,脱水肛门嵌塞肠梗阻,水分过多高渗脱水高血糖低血糖高血钾低血钾低磷血症低钠血症必需脂肪酸缺乏,咽喉不适、不能正常呼吸及咀嚼食物鼻翼部糜烂坏死脓肿 ，鼻部化脓急性鼻窦炎急性中耳炎声嘶哑管道性颅内感染,肠内营养的护理,营养液的配置要无菌操作营养液最好现配现用，配好后暂时不用的应放在4左右的冰箱保存，时间不宜超过24h。营养液滴入时适当加温，保持37-38 喂养管固定好，防脱落，保持通畅。根据喂养管的理化特性定时更换管道注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免长时间因压迫食管发生溃疡。,肠内营养的
13、护理,开始管饲前，根据病人情况决定注入途径、方式与速度，要确定管饲的营养配方、时间、次数和数量，确定需要的设备。危重患者往往小肠功能恢复早于胃，故小肠内营养可在插管后立即进行，如没有其他并发症，胃内营养可在插管24h后开始进行。非连续输注者须在2次输注间隔观察胃排空情况，连续输注时每日观察胃排空情况4-8次，当胃残留量大于150ml时，应减慢输注速度或暂停肠内营养的输注。,肠内营养的护理,胃内喂养应该采取坐位、半卧位或床头抬高30仰卧位，以防止反流，输毕维持该体位30-40min。保持另外一侧鼻孔的通畅，经常去除鼻腔中的结痂及分泌物，必要时鼻腔内滴石蜡油，以保持鼻腔的通畅。保持口腔清洁，防止口
14、腔感染。输注速度先以50ml/h的速度开始，如果患者耐受良好，则可以25ml/h速度递增，正常速度为100-125ml/h。,肠外营养,指营养要素（葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸注射液、电解质、维生素、微量元素和矿物质等）由胃肠道以外途径供给机体，使病人不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。,肠外营养适应证与禁忌证,适应证：胃肠道功能障碍、严重感染、高代谢状态、肿瘤病人接受大剂量放疗或化疗、严重营养不良病人的术前准备及术后支持、轻度肝肾功能障碍（该病人蛋白合成功能低下）。禁忌证：休克、重度败血症，重度肝肾肺功能衰竭者不宜应用或慎用。,单纯补充脂肪乳剂
15、或输入较大量的脂肪乳剂时，可能会造成 “脂肪超载综合征”。 脂肪的氧化利用需要有碳水化合物的参与，在没有碳水化合物的情况下则脂肪的氧化利用受到障碍后，会出现一系列的代谢并发症。 氨基酸的利用也要有一定的非蛋白热量的比例，否则，会使一些生糖氨基酸转换成能量燃烧掉，造成浪费 。单纯补充氨基酸对脏器功能有一定的损坏，如输入过快可造成芳香族氨基酸过多，血氨增高，特别是老年人出现一过性脑病。,全营养混合液,将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个口袋（PVC/EVA）中,各种营养物质混合输入. 称为全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。这
16、种配制技术又称为“AIO” 。这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。,全营养混合液,降低了药物的渗透压，如：氨基酸，安达美，氯化钾等，减少了对血管刺激， 降低了静脉炎的发生率。对输入脂肪乳剂的速度也得到了很好的控制。营养液均匀慢输可使营养物质在体内更好地充分利用，同时减少药物的副反应，达到有效的治疗目的。,肠外营养通道的选择,TPN优点： 输入的液体很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁的刺激。 能在24h内持续不断地进行液体输注，可依据机体的需要最大限度地调整输入液量、浓度和速度，保证机体对热量和代谢底物的需要量。 减少病人遭受反复穿刺的痛苦。
17、,肠外营养通道的选择,PPN优点：避免中央静脉导管相关并发症 降低治疗费用 适用于短期静脉营养支持 缺点：使用后静脉炎高发,肠外营养液的配制,必须无菌操作，应在层流台进行有条件的医院，TNA的配制应由药房或制剂室完成或在病房内设有专门的配制室，配备专职药师或护士。混合顺序 微量元素和电解质加入氨基酸溶液中。将磷酸盐、胰岛素加入葡萄糖液中。将水溶性维生素和脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。用3L静脉营养大袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断地摇动使之均匀混合。,肠外营养液的配制,注意事项：配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀。故在加入葡
18、萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀再加入脂肪乳液。配置后溶液应保存在4冰箱,24-48小时内输完。TNA应现配现用，不加入其他药物葡萄糖溶液最终浓度应5.0,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11)注射液,肠外营养的并发症,与导管有关的并发症感染性并发症代谢并发症肝、胆系统并发症肠道屏障受损,空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,糖代谢紊乱高血糖及高渗性非酮症性昏迷低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖) 防治方法：降低葡萄
19、糖输液速度，不超过5mg/kg/min用脂肪乳剂满足部分能量需求，减少葡萄糖用量一旦发生高渗性非酮症性昏迷应停止肠外营养对于糖尿病、胰腺炎、全身感染等高危人群应严密监测血糖,脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸是指人体不可缺少而自身又不能合成，必须通过实物供给的脂肪酸。必需脂肪酸缺乏时最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等. 高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,蛋白质代谢异常高血氨症
20、由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.肾前性氮质血症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,水、电解质失衡脱水或水潴留钠不平衡钾不平衡低钙血症低镁血症低磷血症微量元素缺乏症,胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化。胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪
21、酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性. 处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭（MSOF）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道的屏障结构受损对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.,谢谢!,谢谢,
