1、Delisa第一章 临床评定,宁耀超,功能评定,医学诊断医学诊断确立之后，康复医师必须查明疾病的功能性后果。寻找出完好的功能潜力。把握疾病进程的时间特征。把特定的功能损害作为干预的重点。定期随访评估可以使康复医师及时发现功能损害并使之最小化。,综合评定,关注患者整体患者的活动与参与能力身体、心理、社会和经济上的独立受到影响的家庭、社会环境、职责、经济状况、业余爱好、希望和梦想,康复评定的跨学科性,临床医师需要用到的传统检查工具和手段康复医师康复治疗师康复护士社会工作者管理者,患者病史-主诉,以某种症状报告损伤，提示某一疾病或一组疾病的存在。如心脏疾病、腕管综合征功能损害的主诉也是活动受限或参与
2、受限的首要提示,患者病史-现病史,发病时间特征和严重性部位和扩散时间关系相关症状加重和缓解因素治疗和效果（尤其是药物）是否进展、缓解、加重,患者病史-功能史,当前疾病相关的功能状态发病前功能水平的状况个体独立性：交流、进食、修饰、沐浴、如厕、穿衣、床上移动、转移和移动、,患者病史-功能史：交流,听说读写，理解和记忆，交流能力代表性问题1、听声音有困难吗2、使用助听器吗3、阅读有困难吗4、需要眼镜阅读吗5、别人理解你的话有困难吗6、你表达自己的想法有困难吗7、你找词困难吗8、你能写字吗9、你能打字吗10、你需要使用交流工具吗,患者病史-功能史：进食,将食物送进口中、咀嚼、咽下。障碍时发生营养不良
3、、吸入性肺炎、抑郁代表性问题1、能自己独立吃饭吗2、打开容器或倒水有困难吗3、能切肉吗4、使用刀叉勺有困难吗（筷子）5、将食物或饮料放入口中有困难吗6、咀嚼有困难吗7、吞咽固体或液体有困难吗8、是否呛过9、食物是否会从你的鼻子反流出来,患者病史-功能史：洗澡,保持个人卫生和清洁能力。障碍时皮肤浸渍和溃疡、全身性感染、影响他人代表性问题1、能独立洗盆浴或淋浴吗2、在澡盆里或淋浴时觉得安全吗3、使用浴凳或淋浴椅吗4、自己能使用海绵洗澡吗5、洗澡时有够不着的身体部位吗6、是否检查皮肤，有何异常7、使用轮椅、助行器或其他移动装置的患者，要询问浴室入口是否有建筑障碍,患者病史-功能史：修饰,对个人卫生、
4、身体形象、自尊产生影响，间接反映认知状况代表性问题1、可以自己刷牙吗2、可以自己摘下或带上假牙吗3、整理和梳头有困难吗4、可以自己化妆吗5、刮胡子有困难吗6、是否需要打扮一下自己，怎么打扮,患者病史-功能史：如厕,对认知健全的患者，造成自尊、形象、卫生等打击。对认知不健全的患者，造成卫生、身体感染、其他并发症代表性问题1、你能独立使用厕所吗2、使用厕所前后，需要他人帮助穿、脱裤子吗3、大便后需要他人帮助清洁吗4、对于留置导尿患者，导尿管和尿袋的日常管理5、间歇导尿的患者，确定谁是操作者6、肠造瘘或者膀胱造瘘患者，谁管理造瘘口及操作方法7、女性月经期使用卫生用品情况,患者病史-功能史：穿衣,保护
5、、保暖、自尊、愉悦代表性问题1、每天都穿衣服吗2、经常穿什么衣服3、穿脱内衣、衬衫、裤子、裙子、连衣裙、外套、长袜、裤袜、鞋、领带时需要帮助吗4、系按扣、拉链、挂钩、纽扣或鞋带时需要帮助吗5、你的服装修改过吗,患者病史-功能史：床上活动,功能性移动最基本的阶段、皮肤减压、有助于穿衣、裤、坐位平衡、坐位与斜卧位之间的体位变换代表性问题1、平躺时，可以独自两边翻身吗2、仰卧位时，能否将臀部从床面抬起3、坐起或躺下时，需要帮助吗4、保持坐位有困难吗5、在电动床上，能否自己控制床的活动,患者病史-功能史：转移,功能性移动的第二阶段，轮椅和床、坐便器、浴凳、淋浴椅、座椅、车座、从坐位到站起到站立位代表性
6、问题1、你可以独自从轮椅上转移到床、坐便器、浴凳、淋浴椅、座椅或车座上吗2、你可以轻易地从床上站起来吗3、从低椅或高椅上起身站立需要帮助吗4、不用帮助可以上下坐便器吗,患者病史-功能史：移动,轮椅移动：手动轮椅和电动轮椅，评估患者连续驱动轮椅的时间或使用轮椅的环境代表性问题1、是独自驱动轮椅吗2、在转移前，是否需要帮助才能锁住轮椅手闸3、驱动轮椅通过毛织地毯、粗糙地面或斜坡时是否需要帮助4、在停下来休息之前，可以连续行进多远或多长时间5、可以独自驱动轮椅到客厅、卧室和厨房吗6、可以驱动轮椅外出到商店、旅馆和拜访亲友吗7、是什么阻碍了你驱动轮椅远行8、将轮椅从汽车搬上或搬下需要帮助吗,患者病史-
7、功能史：移动,行走：功能性活动的最高水平。代表性问题1、可以独立行走吗2、行走时使用手杖、拐杖或助行器吗3、在停下来休息之前，能走多长时间或距离4、什么妨碍你走的更远5、行走时，感觉不稳或是跌倒了吗6、可以不需要帮助上下楼梯吗7、可以外出走到商店、旅馆和朋友家吗8、可以使用公共交通工具而不需要帮助吗,患者病史-功能史：移动,驾驶汽车：驾驶年龄范围内，有驾驶汽车需求代表性问题1、有有效的驾驶执照吗2、有自己的汽车吗3、可以驾驶汽车到商店、旅馆和拜访朋友吗4、可以在交通拥堵的情况下或长距离驾车吗5、可以在光线不足或日落后驾车吗6、使用手动控制还是汽车改装控制7、有过交通事故吗,患者病史-既往史,神
8、经系统疾病 先天性 获得性？ 生理反射 病理反射？ 感觉 运动 认知 言语 精神 心理.？康复评定的基础组成部分心肺系统疾病 运动障碍的患者完成提倡生活活动时消耗能量要高，了解储备能力，血液、肾脏、肝脏功能同样如此。肌肉骨骼系统疾病 骨折 肌无力 关节黏连 关节炎 关节不稳 萎缩 肿瘤.？,系统回顾,全身症状：感染和营养不良、疲劳、睡眠头颈部症状：视觉、听觉、吞咽呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛心血管系统症状：心律失常、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、心悸、周围血管情况胃肠道症状：大便失禁、排便管理技术、服用泻药情况,系统回顾,泌尿生殖系统症状：神经源性膀胱、液体出入量、尿液情况
9、、膀胱充盈和排空情况、排尿时间、特殊导尿技术管理、腰痛、结石肌肉骨骼系统症状：疼痛、无力、痉挛、萎缩、肥大、畸形、活动受限、软组织水肿神经系统症状：内分泌系统症状：,个人史-心理和精神史,焦虑、抑郁、情绪变化、睡眠障碍、谵妄、强迫、恐惧等，治疗情况、药物干预任何一个伴随功能障碍的疾病都会引发心理问题静止期的心理或精神障碍，可能在紧张状态下诱发，并有可能影响康复治疗了解患者对当前疾病所承受的压力，了解患者对于既往肌病和家庭问题的情感反应,个人史-生活方式,兴趣爱好工作为导向和饮食：饮食习惯和特殊饮食酒精和药物：关注认知、直觉、运动障碍，往往是疾病的常见因素,社会史,家庭：婚姻、其他家庭成员、每个
10、人的角色、照料者的能力和意愿、工作和学习安排住宅：建筑障碍？位置、与康复机构的距离、台阶、斜坡、厨房浴室卧室客厅使用是否方便？,职业史,教育程度、知识技能、特殊技能、职业目标工作类型、工作时间、工作环境、有无移动障碍物、工作的积极性财务状况,家族史,遗传性疾病家庭中其他人员的健康信息,体格检查,不同于一般医学检查之处，有两项主要任务： 1、分析有助于确定疾病所致的功能损害的体检结果 2、确定患者残存的生理、心理功能和智力，是功能重建的基础 严重的运动、认知、交流障碍的患者难以完成一般检查，需要检查者具备较高的技巧和判断能力,体格检查,T P R Bp皮肤和淋巴：红肿、溃疡、皮疹、水肿、淋巴结、感觉、色素沉着。外伤和感染对穿戴假肢矫形器的患者来说，后果是灾难性的头部：外伤、手术、颅面畸形、分流泵眼：视力、眼底、疼痛、眼睑闭合、偏盲耳：听力（神经性、传导性？）、耳漏、,体格检查,鼻：嗅觉、流出液口和咽：口卫生、牙齿缺损、牙龈、假牙、下颌关节、颚弓、舌（运动和外形）、唇舌运动配合颈部：颈动脉杂音、颈部关节活动度（颈部损伤急性期、多发性关节炎不能做）,
