1、抗菌药物临床预防性应用,王宏刚,1,抗菌药物临床预防性应用,概念：指当时患者不存在感染，为预防极有可能发生的某种感染而应用抗菌药物。主要见于内科、儿科、外科围手术期；抗菌药物应具备安全有效、不良反应较少、方便给药，且价格低廉等。比较常用的抗菌药物主要是第1、2代头孢菌素类抗菌药物和甲硝唑等。,2,、,围手术期抗菌药物预防应用的原则,抗菌药物的选择视预防目的而定。根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素综合考虑，选择相对广谱、杀菌作用肯定、使用方便、安全及价格相对低廉的抗菌药物，但不能过于依赖抗菌药物预防感染，还应加强无菌技术操作等措施。,3,问 题,1、围手术期应用抗菌药物的目的？
2、2、什么情况下需要预防用抗菌药物？3、怎样选择预防用抗菌药物？4、什么时候开始用药？5、抗菌药物要用多长时间？,4,外科手术切口分类,外科手术部位感染(SSI)的发生与手术野所受污染程度有关。手术切口分为三类：类清洁切口、类可能污染的切口及类污染切口。为了更好地评估手术切口的污染情况 ，目前普遍将切口分为4类（其中类+类相当于原来的类）。,5,类切口手术概念,类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术
3、、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理。,6,手术切口分类,类别 标 准类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,7,8,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（严重污染-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有 切口 临床
4、感染或脏器穿孔的手术注：类+ 类=我国类,9,不同类别切口的感染率有显著不同，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 严重污染-感染切口40%,外科手术分类及预防用药,手术种类 手术特点 预防用药,10,11,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,类(清洁)切口手术预防用药目的,预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。,12,类(清洁
5、)切口手术抗菌药物预防应用的适应症,一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等； 四）有感染高危因素者，如高龄（70岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感发病率高；
6、（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。,13,类（清洁）切口预防用药的选择,1.选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。2.普外科类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第
7、二代头孢菌素。 3.对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.60.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。4.在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古霉素（0.40.8克静脉给药）预防感染。5.小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量小儿体重成人剂量/70千克）计算。6.普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。,14,15,常见手术预防用抗菌药物表,卫办医政发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,类（清洁）切口预防用药的给药方法
8、,1.严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 2.预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。 3.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。 4.一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患
9、者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。,16,提 示,1. 当预防应用抗菌药物只能选择万古霉素类药物时，由于万古霉素类药物一般需要静脉滴注方式给药，需要较长时间，一般选择在手术前2h开始，时间至少1h，因给药速度过快，可能会给患者带来不适或增加不良反应。2. 刮宫产时，为减少抗菌药物对新生儿的影响，应选择在结扎脐带后，立即给予抗菌药物。,17,SSI诊断标准 切口浅部感染: 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： (1) 切口浅层有脓性分泌物 (2) 切口浅层分泌物培养出致病菌 (3) 具有下列症状之一
10、：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放 (4) 外科医师诊断为切口浅部感染 注:缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染,18,SSI诊断标准 切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： (1)从切口深部流出脓液 (2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛 (3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿： (4)外科医师诊断为切口深部感染 注: 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部
11、感染,19,预防应用抗生素的时间,国外学者进行的动物研究清楚地证实： 1、当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环中和受伤组织中；2、细菌很有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭；3、在细菌污染的3小时后使用抗生素对降低创口污染的发展是无效的；,20,4、外科手术切口的最初23个小时被认为是预防的“有效的”或“决定性”时期，此时，动物伤口对抗生素的有益作用是最容易接受的。这个预防性抗生素应用的决定性时期随后也在人类被证实。5、对最大效能而言，抗生素应当在决定性时期尽可能早地在伤口处以治疗浓度出现，并且持续到伤口愈合。因为术后所用的抗生素在此决定性时期不能达到
12、治疗浓度，所以外科预防的时间安排在预防术后伤口感染方面是无益的，而且感染率与那些没有接收抗生素治疗的患者的感染率是相似的。,21,研究结果显示：,预防性抗生素应当在手术室的外科操作之前应用，在麻醉诱导之前应用；在手术切口前0.5-2小时内给药，预防性的抗生素是最有效的；如果手术前2小时之前给药或者手术后任何时间给药则感染率显著增加。,22,注:血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程,常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。,23,给药时机:,给药地
13、点:,给药方式:,在切开皮肤/黏膜前30分钟2小时,应在手术室给药,静脉给药,合理的预防用抗生素给药方法和时间,术后预防性抗菌药物的使用时间不宜过长,抗菌药物应用时间应要求能覆盖感染危险期（即抗菌药物覆盖期），但尽可能缩短。,24,围术期预防性抗菌药物的应用应注意抗菌药物的耐药性检测结果,细菌耐药性是抗菌药物发挥预防、治疗作用的最大障碍，及时对院内常见细菌的药物敏感性进行调查分析，才能指导临床用药，使抗菌药物在抗感染中发挥重要的作用，这也正是医院开展抗菌药物耐药性动态检测的意义所在。一个医院对某种抗菌药物用的越多，细菌对其耐药性就越强。,25,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于
14、病人的机会；做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等；传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会.在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。,26,预防SSI的其他措施,尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：,严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血； 可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除；局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。,27,28,合理,进入其他病例点评流程,术中是否追加使用,使用是否合理,术后是否继续使用,术中使用合理,是否为急诊手术？,术后抗菌药物使用时长是否合理,术后是否有感染或者并发症,合理,资料来源,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）卫生部抗菌药物临床应用指导原则剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则围手术期预防应用抗菌药物指南卫生部38号文,29,谢谢！,30,
