1、危重病人的营养治疗,一、营养风险在住院病人中的普遍性：营养风险发生率： 30% - 60% 存在一定程度的营养风险（10% - 25%）属于高营养风险。老年病人占50% ；呼吸道疾病 占45%；炎性肠病 占80%；恶性肿瘤 占85%。2004年-2010年CSPEN主持对全国10个中心城市三甲医院和11个中小医院共28000例住院患者营养风险筛查结果.,二、疾病导致营养风险的原因有：食欲减退；消化功能受损或吸收不良；额外丢失增加，如从伤口中丧失；合成代谢下降，蛋白质合成减少；分解代谢增加。,三、营养治疗概念： 营养治疗是指临床上运用代谢支持、代谢调理、免疫营养、营养药理学的理论根据人体的生理、
2、病理改变和疾病状态下不同时期的代谢特点，而提供的能量和各种营养素并通过适宜的途径给予病人，达到调整机体代谢、改善营养状况、增强抵抗力、促进康复和痊愈的目的。,四、危重病人营养治疗的目的：避免饥饿；尽可能减少氮 - 能量负平衡和肌肉消耗；维持组织器官功能（免疫系统、骨骼肌与呼吸 肌、胃肠道、肝、肾等）；某些特殊的营养物质对应激期代谢变化与器官 功能有调节作用。有利于促进合成代谢；,营养治疗在危重症疾病的实践中-认识到： 从怎样补充能量和营养素转变到，如何使机体细胞获得营养底物，并进行正常或近似正常的代谢，以维持或改善器官、组织结构和功能。 营养治疗不再是为了单纯提供营养素和能量，而是涉及生理、病
3、理与疾病代谢的系统改变。,营养治疗是各学科救治病人的基础治疗。,营养治疗不仅用于各种重症患者，还要用于营养失衡或紊乱的疾病，如（糖尿病，高脂血症，心、肾功能衰竭）等。因此，它是临床各学科救治病人的基础治疗。 “营养治疗”的观念转变具有重要临床意义。将临床营养干预纳入治疗学体系，无论给予PN、EN或饮食治疗都是维持代谢平衡的治疗手段，因此开展以促进稳态平衡为主要目的的治疗化干预，是提高整体医疗水平的关键。,五、营养治疗原则： 1.合理运用营养支持、代谢支持、代谢调理、营养 药理学、免疫营养的理论指导临床营养治疗的全 过程。2.营养治疗方案的个体化：针对病人的具体情况制 定其适宜的营养需要量。3.
4、营养治疗方案的动态调整：根据疾病时机体合成、 分解的代谢能力进行调整。,六、能量及宏量营养素供给的要求： 临床实践中，多数患者同时合并应激和营养不良，而且随着疾病的发展和转归，其能量和营养素的需要也在不断发生变化。分解代谢期：以尽可能减少消耗、维持水、电解 质平衡和脏器功能为主；合成代谢期：应将消耗能量和体内合成代谢需要 能量营养素合计在内，以利病人尽 快恢复。 特别是危重患者实际的能量和营养素需要通常低于经典公式或教科书上推算的数值。,七、能量和宏量营养素供给量及分配比例： 疾病早期或应激状况下的营养治疗应基于患者的应激程度和脏器功能的存在程度，给予部分（非足量）能量及宏量营养素可能更有利于
5、调节机体代谢、保持机体功能和阻止身体成分的消耗。 在疾病的恢复期或合成期，可能出现组织重建时，应当逐渐增加能量摄入。,【能量】近期研究认为对于多数住院危重病人，能量需要量为104.6-125.5 kJkg-1 d-1(25-30kcal)。营养治疗中能量确定后三大营养素分配比例至关重要。研究表明：三大营养素分配比例是蛋白质占总能量 12-15%，脂肪30%，糖类55-65%为宜。 应激状态下能量和氮比例 100-120：1； 合成代谢比例 150：1； 恢复期比例 250-300：1。,【蛋白质】以较高比例的优质蛋白和充足能量为前提:蛋白质 0.75g/kgbw/d轻人平均需要量 1-1.5g
6、/kgbw/d疾病恢复期 这一需要量不论年轻人还是老年人同样被证明是有益的。 （FAO、WHO等组成的国际委员会提出） 营养不良或创伤、感染等应激状态下会导致蛋白质需要量的增加。而肝、肾等脏器功能不全则应限制蛋白质的摄入量。,【脂肪】 一般 50g/d 脂肪应满足需要 Mitra 对印度土著人调查：每人脂肪摄入量为2.4-3.8g/d 脂肪摄入在体内积累，体重引起肥胖，易患动脉硬化、高血压、糖尿病、脂肪肝等。 多不饱和脂肪酸氧化为过氧化脂质可以影响细胞功能，促使衰老。 临床应用脂肪乳剂以减少糖类入量、可联合供能。 第1天输注脂肪乳剂时（应激病人），输注速度应尽可能慢，如：输注LCT脂肪乳时应低
7、于 0.1g/kgh， 输注MCT/LCT的脂肪乳时应低于0.15 g/kgh。,【碳水化合物】 葡萄糖是循环中重要的糖类来源，可被机体大部分细胞所利用（神经系统、红细胞以及组织愈合等） 应激情况下，葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。输注外源性葡萄糖不能有效降低糖异生。分解激素分泌的增加会使葡萄糖的摄取和利用障碍，导致高血糖、糖尿甚至高渗性昏迷。因此当葡萄糖的摄入量合适且低于能量消耗时病人代谢改变的发生率和严重程度会明显降低。 葡萄糖的用量应限制在 150-250g/d。 建议的最大输注剂量不超过 5mg/kgmin。,八、肠外、肠内营养的指征与反指征：【肠外指征】 胃肠道功
8、能障碍、经胃肠道不能满足营养需求者或对治疗有益。【肠外反指征】 胃肠道功能正常，能获得需要的营养；需及早手术的患者，不因应用TPN而耽误时间的。,【肠内指征】 胃肠道功能正常,但不能或不愿进食以满足其营养需求，但胃肠道功能受损，可给与肽类肠内营养制剂。【肠内反指征】 衰竭、严重感染及某些术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻；无法经肠道给与营养，如严重烧伤、多发性创伤；高流量的小肠瘘；有可能增加的机会性感染等情况 。,九、临床常用的营养制剂：肠外营养制剂：【脂肪乳剂】组成成分：（长链脂肪乳、中长链脂肪乳、单不饱和脂肪乳、 n-3脂肪乳、结构脂肪乳）浓度 ：10%、20%、30%； 剂量：
9、500ml250ml100ml.【氨基酸制剂】组成成分：（3AA、9AA、15AA、18AA、肽类）含氮量按输入量计算浓度： 8.5%、10%、11.4%、10.36%； 剂量 ：500ml250ml 【葡萄糖】浓度： 5%、10%、25%、50% ； 剂量 500ml250ml100ml20.【维生素】水溶性类 叶酸 B1、B2、B6、B12、Vit-C、生物素、泛酸、烟酰胺。脂溶性类 Vit-A、Vit-D、Vit-E、 Vit-K 【微量元素】锌、铜、铁、硒、锰、铬、碘、氟、钼。,肠内营养制剂：【组成】 蛋白质：酪蛋白 乳清蛋白 氨基酸 多肽。 脂肪： 植物油 中长链脂肪酸等。 碳水化物
10、：糊精、葡萄糖、淀粉、低聚糖、 麦芽糖、纤维素等。 维生素：脂溶性 水溶性多种。 无机盐：宏量元素 微量元素多种。 注意：每种的比例不同、含量不同、成分不同， 需了解后再使用。,十、营养支持的方法：肠外营养：外周静脉或中心静脉和肠外营养全合一系统 肠内营养：鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘、空肠造瘘和治 疗膳食 基本膳食 【全合一系统】 (All-in-one，AlO) 将所用肠外营养成分（葡萄糖、脂肪酸、氨基酸 电解质、微量元素），按照药物的相容性配伍置于一个输液袋中。这种方法由 Solassol 和 Joyeux 在法国Montpeller 首先使用，l972年。,AIO优点：节省费用；营养物质更
11、好的被利用和吸收；减少静脉输注管道、注射器和接头的消耗；易管理；减少代谢性并发症(如高血糖和电解质紊乱)，进而减少 监测费用；脂肪替代葡萄糖可减少过量糖摄入而产生的不良反应；添加脂肪乳剂可降低营养液的渗透压，从而减少对静脉 刺激，使之可经周围静脉输注；管道连接、输液瓶更换及其他操作，败血症发生。,调查发现： AIO营养液取代多瓶输注系统后，败血症发生率由12.8次人年，下降到3.5次人年。每个病人每天可使护士节省30分种。 并减少危险和额外输注管道的费用。Al0临床上惟一的缺点是不能将已经加入营养袋中的物质取出(如钾)。 保证质量和安全，需要专用设备和配制室，但这增加了额外费用。不同的配制内容
12、其费用也不同。但总体节省的要比消耗的多。 Al0系统应用后比多瓶输液花费要节省12一40。单瓶输入和多瓶串输方法均不如“全合一”系统，有更好的临床效果。,【肠内营养输注方法】 推注法 用注射器将准备好的营养制剂在一定时间内（容量50ml）缓慢推注。推注的速度不能快于30ml/min。此种方法多用于活动或不想连续使用喂养泵的患者。 间隙滴注法即24小时循环滴注，但其间予以休息。如输注3小时，休息2小时；如此不断重复。这种方法可让患者有较大的活动度。 连续性输注既不间断输注肠内营养，最长可达20小时。最好能用喂养泵输注，当然没有条件也可以采用重力滴注法，虽然不是很精确，但依然有效。,十一、 喂养过
13、程中的常见问题： 有腹部不适、腹胀、恶心、反复呕吐或腹泻并可继发吸入性肺炎。【腹泻】 定义 每天一次水样便至连续两天每天超过500毫升软便或水样便。误区 ：认为管饲伴随腹泻是正常的，无需处理。,腹泻原因及防治： 原因 防治1.吸收不良 采用低脂肪要素配方2.高渗性腹泻 稀释或改用等渗配方3.速率太高 降低速率,改用连续滴注4.乳糖不耐受 采用无乳糖配方5.抗生素治疗 加入乳酸杆菌制剂6.营养液被污染 无菌配制,【返流】胃不能将食物排空或下送，食物在 肠腔内积聚而引起。 不能交流的病人，需监测肠道蠕动情况观察有无腹胀及每次喂养前检查胃潴留。【吸入】有吸入性肺炎史、不良精神状态、神经损害、缺乏咳嗽
14、或恶心反射、机械通气和年龄等。注意体位、抬高床头，适度喂养可预防。,【微生物污染和感染】 受污染食物直接注入十二指肠或空肠，（无胃酸作用）感染的发生率是很高的，尤其是免疫受损病人。 胃酸减少，胃内pH值处于中性状态，或因药物使胃酸降低或中和时，细菌可以增殖 并且有被吸入肺的可能性。要求，用肠内喂养管时应相对无菌食物和消毒容器、灌注装置等。,【代谢并发症】 过量的葡萄糖或蛋白质供给，如伴有水分供应不充足，可导致体内高渗状态。与肠内营养有关的潜在代谢紊乱类似于肠外营养。 常规监测血糖。当应用胰岛素后，不能随意中断营养液，否则会有低血糖和电解质紊乱的危险。,十二、营养治疗监测： 1.人体测量：体重指
15、数、三头肌皮褶厚度、臂围。2.生化检测：生物电阻抗、生化参数、氮平衡、尿 总氮排出量、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白十三、临床营养风险筛查：,营养风险（nutritional risk)概念,2002年，欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）专家组明确营养风险定义为 “现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。”,营养风险筛查（ nutritional risk screening,NRS),所谓营养风险筛查（NRS）是指由临床医护人员、营养专业人员实施的快速、简便的评定方法，以决定是否需要制定和实施营养支持计划。常用筛查工具有：主观全面评定（SGA）、微型营养评定
16、（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、营养风险筛查2002（NRS2002）等。,主观全面评定（subjective global assessment，SGA）# SGA的主要内容及评定标准,# SGA亦称全面临床评定（global clinical assessment，GCA）， Detsky于1987年提出,营养风险筛查2002（NRS2002）,NRS2002是根据正式发表的128个随机对照临床研究（RCT）的证据分析后发展出来的，是国际上第一个有循证医学基础的营养风险筛查工具。由欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）2002年制订。中华医学会2008年推广应用。NRS2002评
17、分有三个来源：疾病评分、营养状况受损评分、年龄评分。,NRS2002,（一）主要诊断如果患者有以下疾病请在打“?”，并参照标准进行评分（无下列疾病为0分） 评分1分：营养需要量轻度增加：髋骨折慢性疾病急性发作或有并发症者COPD血液透析肝硬化一般恶性肿瘤患者肠梗阻、胆石症、腹腔镜通常情况急性胰泉炎，属于“慢性疾病急性发作”情况慢性支气管哮喘（急性发作期）SBS、IBD 评分2分：营养需要量中度增加：腹部大手术脑卒中重度肺炎血液恶性肿瘤7d内将行胸/腹部大手术者 评分3分：营养需要量重度增加：颅脑损伤骨髓移植大于APACHE10分的ICU患者小结：疾病有关评分:,NRS2002,（二）营养状态1
18、.人体测量：身高（经过校正的磅秤，精度0.1cm） m（免鞋） 实际体重（经过校正的磅秤，精度0.1kg） kg（空腹、病房衣服、免鞋） BMI kg/m2（5%是在 3个月内（1分） 2个月内（2分） 1个月内（3分） *小结： 分3.一周内进食量是否减少？（是，否）如果减少，较从前减少25%50%（1分） 50%75%（2分） 75%100%（3分） *小结： 分综合：营养受损评分 0分 1分 2分 3分（注：上述3个*小结评分中取1个最高值）,NRS2002,（三）年龄评分：超过70岁为1分，否则为0分。,综合评分3者应该进行营养支持,十四、实施方案,病人入院病房护士（医生）进行营养风险筛查如有营养风险通知临床营养科会诊配制肠内肠外营养制剂实施营养支持,
