1、急诊科 张敬涛,危重病人的观察与护理,邢台市人民医院,二、危重病人支持性护理,一、危重病人的病情观察评估,学习的内容,重点,邢台市人民医院,什么是危重病人,是指病情危重随时可发生生命危险的病人。例如：大失血的病人大手术后的病人心血管疾病的病人,邢台市人民医院,分类,年老体弱型神志不清型高热谵妄型休克型,邢台市人民医院,共同特征,病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。,邢台市人民医院,病情观察,病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。,病情观察,
2、视觉 ：观察患者的体征 、观察对患者现存的或潜在的不安全因素 、观察患者周围环境状况 。听觉 ：听取患者主诉，辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化,触觉：测知患者身体某部的结构功能是否正 常 。嗅觉：辨别患者呼吸气味、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。 医疗仪器等辅助工具的应用：获取患者临床监测指标。,体征：如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现； 对患者现存的或潜在的不安全因素：如床栏过低；患者周围环境状况：如病房的整洁、湿度、温度、光线等。,触觉：脉搏过速或过缓皮肤湿冷或干热,危重病人常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率,降低
3、 死亡率,因此病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础。它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。,结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察,二、病情观察,1.直接法： 利用感官观察病人2.间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器, 观察意义 观察方法 观察内容,一般情况,生命体征,意识状态,一、危重病人的病情观察评估,心理反应,瞳 孔,邢台市人民医院,（一）一般情况,邢台市人民医院,1. 表情与面容,急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色苍
4、白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。,邢台市人民医院,2.皮肤与黏膜,应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。,邢台市人民医院,3.姿势与体位,观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。,邢台市人民医院,4.饮食与营养,危重病人分解代谢增强,摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、
5、水分能否满足机体的基本需要。,邢台市人民医院,5.呕吐与排泄,注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。,邢台市人民医院,（二）生命体征,脉搏,呼吸,血压,邢台市人民医院,1.体温,体温低于35，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38。,邢台市人民医院,2.脉搏,应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率60次/分或140次/分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。
6、,邢台市人民医院,3.呼吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率40次/分或8次/分，都是病情危重的征象。,邢台市人民医院,4.血压,血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现。 注意脉压差 3040mmhg.,邢台市人民医院,邢台市人民医院,1.嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,邢台市人民医院,2.意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或
7、精神错乱。,邢台市人民医院,3.昏睡,病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。,邢台市人民医院,4.昏迷,是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,邢台市人民医院,1.形状、大小和对称性,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在
8、自然光线下直径约为25mm。瞳孔散大（直径5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,邢台市人民医院,（四）瞳孔的观察,形状 圆形对称性 对称、居中 边缘 整齐 大小 2-5mm对光反应 灵敏,5mm瞳孔散大,邢台市人民医院,异 常 瞳 孔,（1） 瞳孔缩小：,双侧瞳孔扩大 见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态。,单侧瞳孔扩大 提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤 所致的小脑幕裂孔疝的发生。,（2）瞳孔散大5mm,异 常 瞳 孔,2.对光反应,正常人瞳
9、孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,邢台市人民医院,危重病人 昏迷病人 颅脑病症 头部外伤病人 药物中毒病人,瞳孔的观察 应列为重点！,邢台市人民医院,（五）心理反应,对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,（六）特殊检查或药物治疗的观察 -特殊检查后的观察 （造影、穿刺） -使用某些治疗方法时对患者的观察（插管、吸氧、锁穿
10、） -特殊药物治疗患者的观察 （利尿剂、胰岛素、青霉素、血制品）,5,二、危重病人支持性护理,提供心理护理,加强临床护理,邢台市人民医院,（一）病情观察与记录,及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。,邢台市人民医院,（二）保持呼吸道通畅,昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。,邢台市人民医
11、院,（三）确保病人安全,对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。,邢台市人民医院,邢台市人民医院,1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。,邢台市人民医院,2.补充营养及水分,应设法增进病人的食
12、欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。,邢台市人民医院,3.维持排泄功能,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。,邢台市人民医院,4.保持各种导管通畅,危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。,邢台市人民医院,5.维持肢体功能,要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。,邢台市人民医院,（五）提供心理护理,注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。,邢台市人民医院,怎么观察血压、脉搏?瞳孔怎么观察的内容？意识障碍的分级，怎么观察？怎么保持呼吸道通畅？管道护理内容？危重病人支持性护理有哪些内容？,思 考 题,下课啦!,谢谢！,邢台市人民医院,
