1、,病情评估,病情评估定义,患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持 ,降低医疗风险。,典型案例1,患者:王某经过:患者因车祸伤于2004年9月11日经某中医院转入某综合医院治疗,最终因失血性休克、多脏器功能衰竭,抢救无效死亡。患方对该综合医院治疗提出异议,单方向卫生局申请医疗事故鉴定。,存在的问题: 1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规, 2、病程记录不完善,
2、观察病人不仔细,治疗欠妥当; 3、对病情发展估计不足,致使失去了最佳抢救治疗时机。结论:医方存在医疗过失行为,并且与患者死亡存在一定的因果关系。根据医疗事故处理条例第二条、第四条,、医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条,本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担轻微责任结果:经协商处理。,典型案例2,患者:周某经过:2005年10月26日,该患者因头痛视物不清,自带某县医院脑CT一张,诊断为“右颞叶实性占位”,符合脑转移瘤现象,入住某地区医院科室未再做相关的检查,即给予脑放射治疗,患者症状仍不见好转,视物不清加重。随后患者到某中医院就诊,诊断为脑膜瘤,行手术切除术后病理证实(合体细胞)瘤。患方对该医院
3、的治疗提出异议,后起诉到法院,经法院委托行医疗事故鉴定。,存在问题: 1、误诊:脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤; 2、没有进一步明确病变性质,如请相关科室会诊或强化CT扫描; 3、首选放射治疗不妥当,延缓了及早进行手术切除肿瘤,改善视神经损害的时机。结论:综上分析,根据医疗事故处理条例第二条、第四条,医疗事故鉴定暂行办法 第三十六条规定,本案例属于二级甲等医疗事故,院方负次要责任。结果:经法院民一庭调解,该医院给予赔偿8.9万元,患者未再上诉,已结案。,典型案例3,患者:张某经过:于2005年11月产一巨大婴儿,诊断为臂丛神经损伤,患方对分娩过程中提出异议,后上诉到法院经法院委托行医疗事故鉴定,为三级
4、医疗事故当事医生对鉴定结果不服,申请省医疗事故技术鉴定委员会再次鉴定,鉴定结论仍为三级医疗事故,医院承担主要责任。,存在问题: 1、对患儿的孕期保健过程中,虽然考虑到存在巨大儿的高危因素,但未给予充分重视; 2、产妇入院后未做出巨大儿的诊断,影响了对分娩方式的选择; 3、在分娩过程中使用催产素无指征; 4、对巨大儿肩难产的严重后果未向患方充分告知。结论:综上分析,医方的过失行为与患儿臂丛神经损伤存在因果关系,定为三级医疗事故,医院承担主要责任。结果:经法院判决赔偿患方3万元。患方未再上诉。已结案。,典型案例4,患者:徐某经过:于2001年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察
5、不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故,患方不服于2007年3月诉至北京某司法中心鉴定。,存在问题: 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足; 2、出现严重并发症时,未及时请有关专家会诊; 3、血常规、血生化检查不及时; 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当; 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时;,6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够,无病危通知书; 7、当病情出现变化时,病程记录欠及时; 8、无术前讨论记录,手术记录没有主刀医生的签字(让第4助手写手术记录); 9、没有科主任的查房意见; 10、未见尸检的
6、告知记录。结论:鉴定结果:医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷:结果:经法院判决,赔偿8.5万元,患方不服,现上诉至中级人民法院,正在审理中。,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于:门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估)、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估(包括手术后评估、转科评估、出院前评估等),三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等;2.实施评估的医务人员具有法定资质;3.有对医务人员进行患者病情评
7、估的相关培训。,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价: 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值 从而量化评价疾病严重程度,评估的范围及其重点环节,一、门诊:综合评估,准确掌握收住院标准 同意 需收住院 拒绝 拒绝诊疗签字 病情综合评估 无需收住院 门诊处方治疗,评估的范围及其重点环节,二、住院病人: 1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估 (轻重?急缓?) 2、首次上级医师查房对病人进行病情评估,并对住院医师的病 情评估、诊疗方案进行适宜性核准 3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后 4、转科病人:转科前及转科后,评估的范围及其重点环节,二、住院病人: 5、手术病人麻
8、醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估 6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果 7、病情的阶段小结 8、出院前的病情评估,如一般患者正常出院前一天、自动出 院、出院当天,评估的范围及其重点环节,三、急诊病人:掌握评分标准后处理 抢救? 留观? 本科治疗(中毒等)? 联系住院?,评估时限要求,普通患者:24小时内 急诊患者:1小时内 ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外,评估时限要求,对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者 病情变化采取定期评估、随机评估两种形式,以便 于及时调整治疗方案,以保证患者安全。,确立评估病种的原则,常见病? 肺炎 多发病? 脑梗死 进展快? 脑出血 死亡率高?
9、 急性心肌梗死 预后差? 恶性肿瘤,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),单病种过程质量指标的选择:1、以国内、外权威的指南为依托,专家具有共识;2、选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的1类、 级指标为重点的核心质量为指标;3、参考国际上目前在使用的核心质量指标;4、邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),(一)急性心肌梗死 危险评分:危险评分方法或危险评分方法或危险分层。 TIMI评分 GRACE评分(二)急性心力衰竭 左心室功能评价:在病历记录中患者入院24小时内、
10、出院前均有左(右)心室功能评估。包括:线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数(),并说明左(右)心室功能障碍程度。 心功能评估:实施心功能分级或6分钟步行试验。,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),(三)冠状动脉旁路移植术 实施手术前风险评估与术前准备用药,以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。 EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型。,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),(四)社区获得性肺炎
11、 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准(重症肺炎诊断标准或收住标准) 病情严重程度评估 (严重指数评分,或-66评分),单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),(五)脑梗死 到院后接诊流程:到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS,单病种质量指标 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),(六)髋关节置换术 实施手术前关节功能评估的时间与结果 髋关节、膝关节评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价,评价术前与术后功能情况。,危重症的评价系统,疾病特异性评分方法:Glasgow coma scal
12、e(GCS) APGAR TIMI非特异性评分系统: APECHE评分,SAPS,SOFA,MODS潜在危重症评价系统:新 early warningscore ,modified early warning score,病情评价结果的体现,门诊病人门诊病历?,病情评价结果的体现,另立专页? 急诊或住院病人 病程记录? 表格?,如何在病历中具体体现?,1、首次评估结果填写“入院病人风险评估表”2、其他评估结果的告知填写相关知情同意书、谈话记录、专项病情评估表(麻醉分级、重症评估表、手术风险评估表、手术协议书等)告知患者或委托人。3、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医
13、师请示,科应组织再次评估(上级医师查房记录、住院病人风险再次评估表)。必要时申请全院会诊,进行集体评估(疑难病例讨论记录)。,如何在病历中具体体现?,5、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。6、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。(出院记录或上级医生同意出院病程记录中),如何在病历中具体体现?,7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医
14、师(或主任医师)查房时要对患者病情进行动态评估,并将病情评估结果记录于病程记录中。8、当患者病情发生变化,更改重要医嘱及患者实行重大操作(如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等)、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估,并在病程记录中完整记录。(病情变化时的病程记录、术前讨论或术前小结、术后第一天病程记录),9、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估,转入病历视为新入院病历,转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中(转入后的上级医师查房记录)。10、所有记录必须要标明“病情评估”字样。,小结,入院住院:上级医师查房、病情变化、重要操作或手术前后、住 超过30天非计划再入院或再手术转科出院,建议,科室根据本专业具体病种及评分方法进行科室层面的专项培训,并制定切实、可行的评分方法及记录格式。有具体评分标准的科室(常见患者病情评估评分表),建议使用以下模板:,督导,医务科将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标,定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核,以促进此项工作的持续改进,提高医疗质量。,Thanks for your attention!,