1、大肠癌,2,流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗,3,流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗,4,流行病学,陈万春，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析J.中国肿瘤杂志，2013，22（1）：2-12.,5,流行病学,陈万春，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析J.中国肿瘤杂志，2013，22（1）：2-12.,6,流行病学,7,病因,高蛋白、高脂肪、低纤维素的摄入体力活动的减少和肥胖微量元素的缺乏溃疡性结肠炎、克罗恩病大肠腺瘤病遗传因素（HNPCC、FAP）,8,流行病学和病因组织结构与
2、病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗,9,由内到外：粘膜层粘膜肌层粘膜下层肠壁肌层浆膜层,组织结构,10,病理学,组织学类型腺癌 最常见粘液腺癌 印戒细胞癌 预后最差小细胞癌 预后差，易出现远处转移类癌 分化好的内分泌肿瘤,11,病理学,肿瘤组织分级,I级高分化,级中分化,级低分化,级未分化,12,复发的高危因素包括： 组织学低分化（除外 MSI-H 样肿瘤）淋巴管/血管侵犯肠梗阻送检淋巴结12 枚神经侵犯局限肠穿孔切缘接近、 不确定或阳性,13,流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗,14,播散途径,直接浸润 升结肠上段癌可累及十二指肠降段； 肝曲结
3、肠癌可浸润蔓延达肝脏、胆囊； 横结肠可浸润至大网膜或胃种植播散 大肠癌浸润肠壁浆膜层时，癌细胞可以脱落于腹腔而发 生种植转移。广泛的种植转移可产生恶性的腹腔积液。淋巴道转移 肿瘤细胞突破粘膜肌层浸润达粘膜下层时，就有可能发 生淋巴道转移。血行转移 肝、肺、骨、脑,15,大肠癌的TNM分期,T 原发肿瘤的浸润深度TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的依据Tis 原位癌：上皮内的或固有膜的浸润1T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连与其他器官或结构2,1、Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或
4、粘膜固有层（粘膜内），未穿过粘膜肌层到达粘膜下层2、T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠侵犯乙状结肠），或者，位于腹膜后或腹下肠 管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠壁 侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道）,16,大肠癌的TNM分期,N区域淋巴结NX 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织 内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转
5、移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚以上区域淋巴结转移,17,大肠癌的TNM分期,M 远处转移Mx 远处转移无法评估M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官和部位 （如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜 转移,18,19,流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗,20,临床表现,血便大便形状的改变大便习惯改变腹痛和腹部不适腹部肿块急、慢性肠梗阻急性肠穿孔和腹膜炎表现 慢性消耗性表现淋巴结转移的表现 腹腔种植转移血行播散,21,流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗,22
6、,诊断与鉴别诊断,检查方法： 便常规+OB 肿瘤标记物（CEA） 肠镜 消化道造影 B超 CT MRI诊断： 定性诊断 组织病理学,23,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 慢性细菌性痢疾 溃疡性结肠炎 痔疮 慢性阑尾炎、阑尾包块 胆结石 回盲部淋巴瘤 消化道出血、缺铁性贫血,24,流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗,25,治疗,手术：根治性手术（大肠癌肝、肺转移可以同期或择期手术切除） 姑息性手术 化疗：新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗靶向治疗：表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体 血管内皮生长因子（VEGF)单克隆抗体放疗：直肠癌（距肛门12cm以下的肿瘤
7、）术后半年内行 放疗；脑转移；骨转移局部治疗：射频、肝灌注化疗等姑息治疗：对症支持治疗,26,化疗药物,5-氟尿嘧啶奥沙利铂伊立替康 用于晚期大肠癌患者,27,化疗药物,5-氟尿嘧啶（5-Fu） 细胞周期特异性药物（S期） 不良反应：皮肤色素沉着 消化道反应 骨髓抑制 肝损害 脱发、皮炎卡培他滨（希罗达 Xeloda） 不良反应：手足综合症 甲沟炎、手足麻木、感觉 迟钝、腹泻、腹痛、口腔炎,28,化疗药物,奥沙利铂（艾恒、乐沙定 L-OHP/OXA） 细胞周期非特异性化疗药物 不良反应：神经毒性 感觉异常、遇冷加重 消化道反应 腹泻 骨髓抑制 肝损害伊立替康（艾力、开普拓 CPT-11） 细胞
8、周期特异性药物（S期） 不良反应：1、急性胆碱能综合征 ：24小时内出现，表现为多 汗、多泪、唾液分泌增多、视物模糊、腹痛、“早 期”腹泻。使用阿托品0.25mg H 可缓解 2、迟发性腹泻：24小时后出现，中位发生时间 为第5天。可使用易蒙停治疗，首剂4mg口服、以 后2mg，每两小时1次，直至末次水样泻后继续用 药12小时，用药时间不超过48小时。 骨髓抑制、消化道反应、脱发、口腔粘膜炎,29,术后辅助化疗,期 如存在多种高危因素可以考虑行化疗。期 T3N0M0存在高危因素/T4N0M0需要行化疗 （组织学低分化除外MSI-H患者） IHC检测MMR（错配修复）蛋白的表达 MSI-H 预后
9、好，不能从单药氟尿嘧啶辅助化疗中获益 MSS/MSI-L 预后差，可以从单药氟尿嘧啶辅助化疗中获益期 需要行术后辅助化疗,30,化疗方案,术后辅助化疗方案：FOLFOX4： 奥沙利铂（85mg/m2）d1 静脉输注2小时 亚叶酸钙（200mg/m2）d1、2 静脉输注2小时 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1、2 bolus 5-氟尿嘧啶 (600mg/m2/d）*2天 （总量1200mg/m2 输注44h） 每两周重复FOLFOX6： 奥沙利铂（85mg/m2）d1 静脉输注2小时 亚叶酸钙（200mg/m2）d1 静脉输注2小时 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1 bolus 5-
10、氟尿嘧啶 (1200mg/m2/d）*2天（总量2400mg/m2 输注46-48h） 每两周重复,31,化疗方案,术后辅助化疗方案： CapeOX： 奥沙利铂（130mg/m2）d1 静脉输注2小时 卡培他滨（850-1000mg/m2）每天两次口服 共口服14天 每三周重复 Xeloda： 卡培他滨（850-1000mg/m2) 每天两次口服 共口服14天 每三周重复,32,化疗方案,晚期大肠癌的化疗方案：FOLFOX4： 奥沙利铂（85mg/m2）d1 静脉输注2小时 亚叶酸钙（200mg/m2）d1、2 静脉输注2小时 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1、2 bolus 5-氟尿嘧
11、啶 (600mg/m2/d）*2天 （总量1200mg/m2 输注44h） 每2周重复FOLFIRI： 伊立替康（180mg/m2）d1 静脉输注大于30-90分钟 亚叶酸钙（200mg/m2）d1、2 静脉输注2小时 5-氟尿嘧啶（400mg/m2) d1、2 bolus 5-氟尿嘧啶 (600mg/m2/d）*2天 （总量1200mg/m2 输注44h） 每2周重复,33,化疗方案,晚期大肠癌的化疗方案： CapeOX： 奥沙利铂（130mg/m2）d1 静脉输注2小时 卡培他滨（850-1000mg/m2）每天两次口服 共口服14天 每三周重复 Xeloda： 卡培他滨（850-1000
12、mg/m2) 每天两次口服 共口服14天 每三周重复,34,靶向治疗,西妥昔单抗（爱必妥 C225） 作用于EGFR的单克隆抗体，抑制下游信号的传导通路 适用于K-ras基因野生型的晚期大肠癌患者 使用方法：每周给药 初始剂量400mg/m2 120min 其后每周250mg/m2 60min 不良反应：过敏反应 粉刺样的皮疹,35,靶向治疗,贝伐单抗（安维汀） 可以阻断VEGF（血管内皮生长因子）的单克隆抗体， 使肿瘤血管退缩和正常化。使用方法：每两周用药 5mg/Kg 终浓度1.4-16.5mg/ml 首次90min，后60min不良反应：出血 胃肠穿孔 高血压 蛋白尿 血栓,36,靶向治疗,阿帕西普注射液 血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂 靶点：VEGF-A、 胎盘生长因子（PLGF）瑞戈非尼 口服的多激酶抑制剂 阻断促进肿瘤生长的多种酶 靶点： 肿瘤血管的生成 VEGFR-1、2、3 ；酪氨酸蛋白激酶受体-2（Tie-2) 肿瘤细胞增至相关的原癌基因 c-Kit 肿瘤微环境相关的 血小板衍生生长因子受体-（PDGFR-),37,谢谢,
